Survei Presepsi Kualitas Pelayanan (SPKP) Dan Survei Persepsi Anti Korupsi (SPAK) UPT Puskesmas Sei Pancur

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Survei Presepsi Kualitas Pelayanan (SPKP) Dan Survei Persepsi Anti Korupsi (SPAK) UPT Puskesmas Sei Pancur

Mohon diisi identitas responden dan mengisi survey

LEMBAR KUESIONER SURVEI PERSEPSI KUALITAS PELAYANAN (SPKP)

Silakan mengisi kuesioner dengan memilih angka 1 - 4 yang merupakan skala dengan keterangan sebagai berikut:

1 = Kurang Baik/Kurang Setuju

2 = Cukup Baik/Cukup Setuju

3 = Baik/Setuju

4 = Sangat Baik/Sangat Setuju

Angka 1 menunjukkan kualitas terendah dan 4 menunjukkan kualitas terbaik dari pilihan jawaban.

APAKAH ANDA SEORANG PENYANDANG DISABILITAS ? *

Tidak

NAMA PELANGGAN LAYANAN (AKAN DIRAHASIAKAN) *

NO. TELEPON *

JENIS KELAMIN *

LAKI - LAKI

PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR *

SD/SEDERAJAT

SMP/SEDERAJAT

SMA/SMK

D4/S1

STATUS PEKERJAAN *

IBU RUMAH TANGGA

KARYAWAN SWASTA

WIRASWASTA

ASN

PELAJAR/MAHASISWA

PETANI/NELAYAN

TNI/POLRI

TIDAK BEKERJA

PELAYANAN YANG AKAN DI SURVEY *

KLASTER 1 PENDAFTARAN DAN TATA USAHA

KLASTER 2 IBU DAN ANAK

KLASTER 3 USIA PRODUKTIF DAN LANSIA

KLASTER 2 DAN 3 POLI GIGI

KLASTER 4 TB DAN IMUNISASI

LINTAS KLASTER (UGD, FARMASI DAN LABORATORIUM)

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu tentang kesesuaian persyaratan yang harus dipenuhi untuk mendapatkan pelayanan *

Tidak Sesuai

Sangat Sesuai

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai prosedur/tata cara dalam mendapatkan pelayanan *

Tidak Mudah

Sangat Mudah

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian jangka waktu pelayanan yang diterima *

Tidak Sesuai

Sangat Sesuai

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kesesuaian biaya/tarif dalam mendapatkan pelayanan *

Tidak Sesuai

Sangat Sesuai

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai pelayanan yang diberikan dan diterima *

Tidak Memuaskan

Sangat Memuaskan

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai kompetensi/kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan *

Tidak Baik

Sangat Baik

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai perilaku/sikap petugas dalam memberikan pelayanan *

Tidak Baik

Sangat Baik

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu mengenai ketersediaan sarana dan prasarana *

Tidak Baik

Sangat Baik

Bagaimana penilaian Bapak/Ibu tentang ketersediaan penanganan dan pengaduan pengguna layanan *

Tidak Baik

Sangat Baik

Kritik dan saran terhadap layanan yang telah Bapak/Ibu terima

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms