Colegio Margarita Bosco - Encuesta Condiciones de Salud y Trabajo
El programa tiene como finalidad promover habitos de vida y trabajo saludables. Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud. Por favor no dejar espacios en blanco.
Sexo
Edad en Años
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Estatura
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Peso
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Ocupación o Cargo Actual
Tiempo en su oficio actual en años (si tiene menos de un año escriba "1")
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Marque con una X según su condición. No deje espacios en blanco
I. EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
SI
NO
1. Enfermedades del corazon
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis
3. Diabetes
4. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo, osteoporosis
6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión de raices nerviosas, ciática, escoliosis o fractura
7. Enfermedades digestivas
8. Enfermedades de la piel
9. Alergias en piel o vias respiratorias
10. Trastornos de audición
11. Alteraciones visuales
II. ¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
SI
NO
1. Hipertensión Arterial o Tensión Alta
2. Colesterol o Trigliceridos elevados
¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS?
SI
NO
3. Dolor en el pecho o palpitaciones
4. Ahogo o asfixia al caminar
5. Tos persistente por más de 1 mes
6. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES?
SI
NO
7. Fuma (no importa la cantidad ni la frecuencia)
8. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa la cantidad)
9. Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, futbol, tenis, squash, ping pong, beisbol, otros mínimo 2 veces al mes?
10. Realiza actividad física o deportes menos de 3 veces por semana?
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
SI
NO
11. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
12. Enfermedades de los nervios (síndrome del tunel del carpo u otros)
13. Fracturas
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
SI
NO
14. Amputaciones en los brazos o piernas
15. Acortamiento de una pierna?
16. Hernias (inguinal, abdominal)
17. Várices en las piernas
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS?
SI
NO
18. Adormecimiento u hormigueo?
19. Disminución de la fuerza
20. Dolor o inflamación
DURANTE SU TRABAJO USTED SIENTE ...
SI
NO
21. Dolor en el cuello
22. Dolor en los hombros
23. Dolor en los codos, muñecas o manos
24. Dolor en la espalda
25. Dolor en la cintura
26. Dolor en las rodillas, tobillos o pies
27. El dolor aumenta con la actividad
28. El dolor aumenta con el reposo
29. El dolor es permanente
III. ¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
SI
NO
30. Dificultades para dormirse (insomnio)
31. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas
32. Cansancio, aburrimiento o desgano
33. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos
34. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir
35. Siente que no puede manejar los problemas de su vida
36. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja moral, descontento con el trabajo
37. Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes
38. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo?
39. Tiene problemas con sus familiares?
SI
NO
¿HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO?
OBSERVACIONES
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