JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORM DATA KEUANGAN BLUD PROVINSI
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NAMA UPT DINAS/BADAN
(Diisi dengan nama perangkat daerah/BLUD)
*
Your answer
ALAMAT
(Diisi dengan alamat perangkat daerah/BLUD)
*
Your answer
TELEPON/HP/FAX
(Diisi dengan nomor telepon/HP/fax)
*
Your answer
JENIS PELAYANAN
(Diisi dengan jenis pelayanan kesehatan atau non kesehatan)
*
Kesehatan
Non Kesehatan
BIDANG JENIS PELAYANAN NON KESEHATAN
(Diisi dengan bidang layanan non kesehatan, contoh: pendidikan, persampahan, pangan, dll)
*
Your answer
TARGET PENDAPATAN BLUD NON APBD T.A 2023
(Diisi dengan target pendapatan BLUD Non APBD Tahun Anggaran 2023)
*
Your answer
REALISASI PENDAPATAN BLUD NON APBD T.A 2023
(Diisi dengan realisasi pendapatan BLUD Non APBD Tahun Anggaran 2023)
*
Your answer
TARGET PENDAPATAN BLUD NON APBD T.A 2024
(Diisi dengan target pendapatan BLUD Non APBD Tahun Anggaran 2024)
*
Your answer
REALISASI PENDAPATAN BLUD NON APBD T.A 2024
(Diisi dengan realisasi pendapatan BLUD Non APBD Tahun Anggaran 2024)
*
Your answer
TARGET BELANJA BLUD NON APBD T.A 2023
(Diisi dengan target belanja BLUD Non APBD Tahun Anggaran 2023)
*
Your answer
REALISASI BELANJA BLUD NON APBD T.A 2023
(Diisi dengan realisasi belanja BLUD Non APBD Tahun Anggaran 2023)
*
Your answer
TARGET BELANJA BLUD NON APBD T.A 2024
(Diisi dengan target belanja BLUD Non APBD Tahun Anggaran 2024)
*
Your answer
REALISASI BELANJA BLUD NON APBD T.A 2024
(Diisi dengan realisasi belanja BLUD Non APBD Tahun Anggaran 2024)
*
Your answer
TARGET PENDAPATAN BLUD DARI APBD T.A 2023
(Diisi dengan target pendapatan BLUD dari APBD Tahun Anggaran 2023)
*
Your answer
REALISASI PENDAPATAN BLUD DARI APBD T.A 2023
(Diisi dengan realisasi pendapatan BLUD dari APBD Tahun Anggaran 2023)
*
Your answer
TARGET PENDAPATAN BLUD DARI APBD T.A 2024
(Diisi dengan target pendapatan BLUD dari APBD Tahun Anggaran 2024)
*
Your answer
REALISASI PENDAPATAN BLUD DARI APBD T.A 2024
(Diisi dengan realisasi pendapatan BLUD dari APBD Tahun Anggaran 2024)
*
Your answer
TARGET BELANJA BLUD DARI APBD T.A 2023
(Diisi dengan target belanja BLUD dari APBD Tahun Anggaran 2023)
*
Your answer
REALISASI BELANJA BLUD DARI APBD T.A 2023
(Diisi dengan realisasi belanja BLUD dari APBD Tahun Anggaran 2023)
*
Your answer
TARGET BELANJA BLUD DARI APBD T.A 2024
(Diisi dengan target belanja BLUD dari APBD Tahun Anggaran 2024)
*
Your answer
REALISASI BELANJA BLUD DARI APBD T.A 2024
(Diisi dengan realisasi belanja BLUD dari APBD Tahun Anggaran 2024)
*
Your answer
REALISASI SILPA BLUD T.A 2023
(Diisi dengan realisasi SILPA BLUD Tahun Anggaran 2023)
*
Your answer
PROYEKSI SILPA BLUD T.A 2024
(Diisi dengan proyeksi SILPA BLUD Tahun Anggaran 2024)
*
Your answer
MENGGUNAKAN SIPD BLUD/e-BLUD
(Diisi dengan jawaban "Sudah"/"Belum" menggunakan aplikasi SIPD BLUD/e-BLUD Kemendagri sesuai dengan Surat Mendagri no. 981/4092/Keuda tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah tanggal 2 Oktober 2020
*
Sudah
Belum
Jika SUDAH menggunakan SIPD BLUD/e-BLUD
(Diisi dengan permasalahan yang dihadapi dalam implementasi BLUD dan aplikasi e-BLUD)
*
Your answer
Jika BELUM menggunakan SIPD BLUD/e-BLUD
(Diisi dengan alasan mengapa belum menggunakan aplikasi SIPD BLUD/e-BLUD)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
