1. あなたのお名前を教えてください。

※当院に通院歴のある方はＩＤ番号もご記入ください。

3. お名前（ひらがな）を教えてください。

4.電話番号を教えてください。

7. ご出産日を教えてください。

例：〇年〇月〇日、〇/〇/〇でお答えください。

(お申込み時点でご出産されていない方は、出産予定日をご入力ください。）

9. ご出産（予定含む）された医療機関名を教えてください。

 10. お子さまのお名前を教えてください。 （出産前の場合は出産前とご記入ください。）

11. お子さまのお名前（ひらがな）を教えてください。（出産前の場合は出産前とご記入ください。）

13. ご希望のコースを教えてください。

14. 利用希望日と期間を教えてください。

例：〇泊〇日希望・〇月中、〇日から〇日の間　など

★希望がなく、いつでも大丈夫な場合は【希望なし】とご記載ください。

★ご相談したい場合は、【相談したい】とご記載ください。

※利用希望日【なし】の場合の方が利用し易くなっております。 

15. 今回ご出産されたお子さまは、おひとりですか。教えてください。

16. ママまたはお子さまの健康状態について

現在だけでなく過去においてかかったことのある病気があれば教えてください。

※ 病気の内容によってはお受けできない場合もございます。

17. お住まいを教えてください。

18. 大阪市の助成での産後ケアをご利用希望の場合、申請はお済でしょうか？ 

産後ケア申請が間に合わない場合はお受けできないことがあります。ご了承ください。 

19.【大阪市の助成での産後ケアをご利用の方へ】

ご利用には産後ケア利用登録承認通知書が必要です。通知書がない場合は全額自費となります。（当院でご出産された方のレンタル品につきましては、無料とさせていただきます。 ）

備考欄
ご不明点やご不安な点がある場合は、ご記載ください。 

※保健師さんからのご紹介・緊急性が高い等、相談したいことがございましたら、必ずその旨をご記入ください。 

下記の注意事項をご確認の上、チェックボックスにチェックをお願いします。（同意がない場合はご利用いただけません。）

①【受け入れ可能な場合のみ】実施日の2 日以内前に連絡いたします。
②【利用不可能な場合】や【仮予約後の確認等】の連絡はいたしません。当院からの電話での確定をもって、予約確定となります。

③大阪市助成の産後ケアを利用する場合は、「産後ケア利用登録承認通知書」を持参してください。通知書がない場合は全額自費となります。
④当院分娩以外の方のレンタル品につきましては、有料となります。