Inscripció Casalet Sant Roc - Estiu 2017
Dades personals del/la participant
Nom i Cognoms *
Your answer
Data de naixement: *
MM
/
DD
/
YYYY
Curs escolar (finalitzat juny): *
Adreça física:
Your answer
Població:
Your answer
Codi Postal:
Your answer
Observacions salut / mèdiques:
Tarja CatSalut nº: *
Your answer
Altres Assegurançes:
Your answer
Impediments físics o psíquics:
Your answer
Malalties Cròniques / al·lèrgies:
Your answer
Medicació o dietes:
(Cal adjuntar prescripció mèdica amb indicacions de dosis i intervals horaris)
Your answer
Qualsevol altre qüestió a tenir en compte:
Your answer
Dades Familiars - Tutors
Nom i Cognoms (mare-pare-tutor/a) *
Your answer
Telèfons contacte (mòbils, casa, feina...) *
Your answer
Adreça de correu electrònic
així us podrem enviar circulars o notes amb material necessari
Your answer
Selecció de Serveis:
Recordeu: les setmanes pendents de confirmar només es faran si s'arriba a un mínim de 15 inscripcions.
1a Setmana (03-07 juliol)
2a Setm. (10-14 juliol)
3a Setm. (17-21 juliol)
4a Setm. (24-28 juliol)
5a Setm. (31 juliol - 04 agost)
Pendent de confirmar
6a Setm. (21 - 25 agost)
Pendent de confirmar
7a Setm. (28 - 31 agost)
Pendent de confirmar
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Arriant. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms