Остались без АРВ-терапии в другой стране? Напишите нам
Приветствуем от имени команды Горячей линии ART HELP!

Если Вы сейчас находитесь в другой стране, и у вас нет возможности выехать за антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ, или получить эти препараты через знакомых, заполните, пожалуйста, эту форму.

К ней имеют доступ только сотрудники проекта, которые, кроме оказания помощи, также обеспечивают конфиденциальность полученной информации.

Оставьте, пожалуйста, все необходимые данные, и мы свяжемся с Вами в течение суток.
Ваше имя *
Your answer
Какие медикаменты Вам нужны *
Your answer
В какой стране и в каком именно городе Вы находитесь *
Your answer
На какое время у Вас имеется запас препаратов *
Your answer
В какой стране обычно получаете АРТ *
Your answer
Как с вами связаться (номер телефона и название месенджера) *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy