アスレチック-参加アンケート-
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※[年会員]と[月謝会員]の両方に入会している方は、[年会員]にのみチェックしてください。
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続柄
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緊急連絡先
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既往症についてお尋ねします。
既往症名
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症状
顕著な状況をまとめてご記入ください。
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常備薬について
服用中の薬がありますか。
薬品名
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服用の回数・方法等
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服用中の薬が有る場合は、指導スタッフに預ける必要がありますか。
※原則的に、お子様が自身で管理することになります。
食事について
食べ物アレルギーがありますか。
有る場合は、どのようなアレルギーですか。具体的にお書きください。
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その他、伝えておくべきことがありましたらお書きください。
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確認事項
お子さまが現地で病気やけがで病院にかかった場合は、当日の実費払いとなります。
病院によっては、保険を利用しての清算が可能となる場合がございます。
その際は病院と連絡を取り合って対応していただきますのでご了解ください。

また、アンケートの内容に変更がある場合は、変更のあった時点で速やかにご連絡ください。
お子様の安全ならびに安心してご参加いただくために、ご協力をお願い申し上げます。

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