FORMULIR SKRINING KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
(Diisi oleh Orang Tua/Wali Murid)
PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Dengan ini, saya menyetujui anak saya mengikuti kegiatan Cek Kesehatan Anak Sekolah (CKG) yang diselenggarakan oleh pihak sekolah bekerja sama dengan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama Sekolah *
Nama Peserta Didik *
Alamat *
NIK *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Golongan Darah *
Nama Orang Tua/Wali *
Kelas *
Usia

 *
Jenis Kelamin *
Jenis Disabilitas *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms