FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY na wizytę studyjną do Wrocławia
Wizyta studyjna odbędzie się w dniu 25 października (środa). Organizowana jest w ramach projektu "Akademia Skutecznego Seniora" realizowanego przez Stowarzyszenie Pracownia Obywatelska, finansowanego z Programu Rządowego na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014 – 2020.

Ramowy program wizyty:
7.30 Wyjazd z Krakowa
12.00-14.30 Spotkanie z przedstawicielami: Wrocławskiej Rady Seniorów, Wrocławskiego Centrum Seniora, organizacjami pozarządowymi działającymi na rzecz seniorów.
15.00 - Lunch
16.00-17.00 Zwiedzanie Wrocławia
17.00-18.00 Czas wolny
18.00 - 22.00 Powrót do Krakowa

Pierwszeństwo udziału w wizycie mają uczestnicy "Akademii Skutecznego Seniora" - warsztatów oraz lokalnych spotkań diagnostycznych. Rekrutacja trwa od 20 września - 10 października.

Prosimy o wypełnienie wszystkich pól niniejszego formularza. WAŻNE! Proszę nie zapomnieć o podaniu numeru telefonu – ułatwi nam to kontakt z Państwem. Podanie numeru PESEL jest konieczne do celów ubezpieczenia grupy.

W razie dodatkowych pytań prosimy o kontakt z panią Agnieszką Dziewitek pod nr tel 666-358-430

Imię i nazwisko *
Your answer
Telefon kontaktowy: *
Your answer
Adres e-mail (opcjonalnie):
Your answer
Dzielnica zamieszkania: *
Your answer
Numer PESEL *
Your answer
CZY UKOŃCZYŁ/A PAN/PANI 60 LAT? *
Required
CZY JEST PAN/PANI UCZESTNIKIEM CENTRUM AKTYWNOŚCI SENIORA? *
JEŻELI W POPRZEDNIM PYTANIU ZAZNACZYŁ/A PAN/I ODPOWIEDŹ TAK, PROSZĘ PODAĆ NAZWĘ CAS.
Your answer
CZY JEST PAN/PANI CZŁONKIEM RADY KRAKOWSKICH SENIORÓW? *
CZY JEST PAN/PANI CZŁONKIEM KRAKOWSKIEGO CENTRUM SENIORA? *
CZY JEST PAN/PANI OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ? *
CZY BRAŁ/A PAN/I UDZIAŁ W SPOTKANIACH DIAGNOSTYCZNYCH AKADEMII SKUTECZNEGO SENIORA? *
Jeśli tak, czy w Pani/Pana przypadku istnieje potrzeba dostosowania wizyty studyjnej do potrzeb osoby niepełnosprawnej? Proszę opisać w jakim zakresie.
Your answer
Jaką dietę Pani/Pan preferuje?
Źródło informacji o wizycie studyjnej: *
Required
Dlaczego chce Pan/i wziąć udział w wizycie? *
Your answer
Oświadczenia *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stowarzyszenie Pracownia Obywatelska. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms