Karta rejestracyjna 2018 - 2019
Registration form for the 2018-2019 school year
Email address *
Nazwisko ucznia: *
Student's last name
Your answer
Imię ucznia: *
Student's first name
Your answer
Nowy uczeń / Powracający uczeń *
New student / Returning student
Zapisuję córkę/syna do *
I am signing up my daughter/son for
Zmiana *
Class day
Klasa w roku szkolnym 2018/19 *
Grade level for 2018/19 school year
Imię ojca (+ nazwisko , jeśli jest inne od nazwiska podanego powyżej): *
Father's first name ( + last name, if different from student's)
Your answer
Imię matki (+ nazwisko , jeśli jest inne od nazwiska podanego powyżej): *
Mother's first name ( + last name, if different from student's)
Your answer
Telefon #1: *
Primary phone number
Your answer
Telefon #2:
Alternative phone number
Your answer
Adres (ulica, miasto, stan, kod): *
Mailing address:( street, city, state, zip)
Your answer
Data urodzenia ucznia (miesiąc/dzień/rok) *
Student's date of birth (month/day/year)
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce urodzenia ucznia *
Student's birthplace
Your answer
Alergia, uczulenia lub inne choroby, o których powinien wiedzieć personel szkoły. *
Allergies or other medical issues the school staff should know about.
Your answer
Dodatkowe informacje
1. Zostałem/łam poinformowany, że do przedszkola przyjmowane będą dzieci od 3 lat.

2. Zobowiązuję się do zapłaty $25 za każdą rozpoczętą godzinę opieki nad dzieckiem, jeśli spóźnię się odebrać moje dziecko ze szkoły lub lekcji religii.

3. Zgadzam się na udzielenie wszelkiej pomocy, również medycznej, mojemu dziecku w przypadku wypadku losowego, oraz oświadczam, że w pierwszej kolejności skorzystam z mojego prywatnego ubezpieczenia by pokryć koszty wynikłe podczas tegoż wypadku.

4. Zwalniam od opowiedzialności za moje dziecko wszystkich pracowników szkoły w przypadku, gdy opuści ono samowolnie budynek szkoły w czasie zajęć szkolnych.

5. Wyrażam zgodę na upublicznienie moich danych/danych mojego dziecka (imię i klasa) na stronie internetowej szkoły oraz na umieszczanie fotografii moich/mojego dziecka na stronie www.pshsienkiewicza.com i Facebook®.

Additional Information
1. I have been informed that students will be admitted into preschool as of age 3.

2. Parents/guardians who are late picking up their child/dren from school, are charged $25 per hour per child at the start of each hour for after-care.

3. I give permission for school staff to provide and arrange for my child to receive medical attention in case of a medical emergency and I agree to use my private medical insurance to cover the costs of medical care.

4. Faculty, staff or volunteers will not be held responsible or liable for any student or his/her actions should the student leave the school premises without teacher's/principal's permission.

5. I give the school staff and volunteers permission to take and to post my child's photographs with limited identifying information (first name & grade level) on the school's website and on social media (www.pshsienkiewicza.com and Facebook®.)

*
Required
Obowiązkowa opłata rejestracyjna w wysokości $100 na rodzinę nie podlega zwrotowi i jest wliczona w opłatę szkolną. Prosimy o uregulowanie opłaty rejestracyjnej do 2 tygodni od dnia rejestracji.
There is a mandatory, non-refundable registration fee of $100 that will go toward the total cost of tuition. Please pay the registration fee within 2 weeks of submitting the registration form.
*
Required
Podpis elektroniczny rodzica *
Electronic signature
Your answer
Data zarejestrowania ucznia *
Registration date
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service