JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
みた接骨院オンライン各種申し込み
みた接骨院で行うオンラインサービスの申し込みです。
この申し込みを送っていただいた後に、決済用のサイトを折り返しご案内します。
そちらで決済していただき、終了後に日程の調整を行います。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Email
*
Your email
お名前(ふりがな)
*
Your answer
メールアドレス ※連絡用に使用するので確実に届くアドレスでお願いします。
*
Your answer
住所
*
Your answer
携帯電番号
*
Your answer
ご希望のメニューを1つお選びください
*
<無料>オンライン相談 10分
<有料>オンライン相談 20分 2200円
<有料>足の悩みオンライン相談 30分 2200円
<有料>オンラインリハビリトレーニング 20分 2200円
<有料>オンラインコーチング 1時間 11000円
<有料>フォームソティックス オンラインフィッティング 1時間 15000円
<無料>仙骨ラクダオンラインストア購入者用限定・オンライン装着相談
<無料>ashibraオンラインストア購入者限定・オンライン装着相談
オンライン相談PC、スマホ、タブレットにてZOOMというアプリを使って行います。お手数ですが事前にZOOMのアプリダウンロードをお願いします。
相談のみの場合はPC版のZOOMでも問題ありません。足の相談やフォームソティックスのフィッティングは足を写したりするのでスマホやタブレットが必要です。
ZOOMの利用に関して教えてください
*
ZOOMを利用したことがあり、操作できる
ZOOMを利用したことはあるが、操作が不安
ZOOMを利用したことがない
スマホ、タブレットを持っていない
何かご不安なことや疑問質問などがございましたらご自由にお書きください。
Your answer
申し込み後、こちらから決済サイトのご案内をメールに送らせていただきます。決済が済みましたら日程調整をさせていただきます。ご不明な点はメール、お電話等でお問い合わせください。
電話 045−831−7577
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms