Zgłoszenie na Grupę Wsparcia dla dorosłych w spektrum autyzmu
Prosimy o wypełnienie Formularza zgłoszeniowego.
Po otrzymaniu zgłoszenia skontaktujemy się z Państwem mailowo.

Grupa ma charakter otwarty - można do niej dołączyć w każdej chwili.
Jednorazowe spotkanie grupy trwa około półtorej godziny. (termin spotkań ustalony w późniejszym terminie)
Grupa prowadzona jest przez Fundację SAVANT.
Kontakt mailowy: marek.husak@fundajca.savant.org.pl
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i Nazwisko *
Płeć
Clear selection
Wiek *
Numer telefonu *
Czy posiada Pan(i) diagnozę spektrum autyzmu? *
Skąd się Pan(i) dowiedział(a) o grupie? *
Required
Informacje na temat prywatności
1. Administratorem danych, wskazanych w zgodzie na przetwarzanie danych osobowych wyrażonej powyżej, jest Fundacja SAVANT z siedzibą w Warszawie, 02-653 Warszawa, Al. Niepodległości 21a/8,
adres e-mail: fundacja@savant.org.pl, tel 601-31-71-68
2. Celem zbierania danych jest dokumentacja przebiegu leczenia oraz komunikacja w sprawach związanych z leczeniem.
3. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania. Dane uzyskane przez Fundację nie mogą zostać usunięte przed terminem wyznaczonym ustawowo.
4. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, to jest do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
5. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do prowadzenia leczenia. Brak podania danych uniemożliwia prowadzenie leczenia.
6. Dane zdrowotne, udostępnione przez Panią/Pana, nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.
7. Dane, udostępnione przez Panią/Pana, mogą być przetwarzane przez:
a. licencjonowane biuro księgowe w zakresie obsługi faktur i płatności.
b. firmy hostingowe w zakresie przetwarzania poczty elektronicznej, obsługi płatności oraz dokumentacji przebiegu leczenia.
8. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu.
9. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego oraz do firm nie gwarantujących zachowania prywatności. Wyjątkiem są firmy objęte umową “Privacy Shield” dla których rząd USA gwarantuje zachowanie poziomu prywatności nie mniejszy niż w EU.
10. W przypadku podjęcia leczenia dane osobowe będą przechowywane przez okres 20 lat licząc od ostatniego wpisu. W przeciwnym przypadku dane zostaną usunięte po roku.
11. Podstawa prawna:
a. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U. UE L 119 z 4 maja 2016 r.).
b. USTAWA z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
c. Decyzja wykonawcza Komisji Europejskiej (UE) 2016/1250 w sprawie Privacy Shield.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Fundacja SAVANT. Report Abuse