Nome

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Numero Cell.

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Sesso

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Età

NOTA: se sei un minore è necessario allegare l'autorizzazione firmata dal genitore o dal tutore, e inviarla per e-mail a: ispex-roma@artov.isac.cnr.it

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Target

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Indicare numero iSPEX richiesti

Questo campo è riservato ai 'capo gruppo' che gestiscono più utenti. In questo caso non sarà necessario iscrivere tutti gli utenti ma inviare allo staff l'elenco dei partecipanti completo dei dati richiesti nel presente modulo d'iscrizione.

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Punti di Distrubuzione

è possibile dare una preferenza sulla location per il ritiro dell'apparecchio scegliendo un punto tra i selezionati. La consegna dei dispositivi avviene dopo accordi presi con il richiedente.

Cnr-Tor Vergata
assaggi - science & bookshop, Roma
Associazione Culturale L'Agone Nuovo (Anguillara)
Altra sede

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Note e richieste

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Acconsento a partecipare alla campagna di misure ISPEX e autorizzo il trattamento dei dati personali, ai sensi del D.Lgs 196/2003 ai fini legati a questa iniziativa

Acconsento

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Acconsento ad essere inserito nella mailing list dell'organizzazione per esser contattato per futuri progetti e attività svolte dall'Area di Ricerca di Tor Vergata

Acconsento

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Campagna ISPEX