Mandatory Visitor Health Screening - COVID-19 / Examen de salud obligatorio para visitantes - COVID-19
Please complete the following mandatory health survey. The information will be provided only to the Personnel Office and maintained as confidential to the maximum extent permitted by law. / Complete la siguiente encuesta de salud obligatoria. La información se proporcionará únicamente a la Oficina de Personal y se mantendrá como confidencial en la medida máxima permitida por la ley.
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First Name & Last Name / Nombre y Apellido *
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Please select the building(s) you will be visiting / Seleccione el (los) edificio (s) que visitará *
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Purpose of Visit (Please enter the department or individual you are visiting) / Propósito de la visita (ingrese el departamento o la persona que está visitando) *
Have you experienced any symptoms of COVID-19 including a temperature* of greater than 100.0°F, in the past 10 days? *
*You must take your temperature as part of the screening. If your temperature is greater than 100.0°F, or any other symptom of COVID-19 is present, you will not be cleared to report to the office. The current CDC definition of symptoms include: Fever or chills • Cough • Shortness of breath or difficulty breathing • Fatigue • Muscle or body aches • Headache • New loss of taste or smell • Sore throat • Congestion or runny nose • Nausea or vomiting and/or • Diarrhea (unrelated to a known preexisting medical condition). / ¿Ha experimentado algún síntoma de COVID-19, incluida una temperatura * superior a 100.0 ° F, en los últimos 10 días?* Debe tomarse la temperatura como parte del examen. Si su temperatura es mayor de 100.0 ° F, o cualquier otro síntoma de COVID-19 está presente, no se le autorizará a reportarse a la oficina. La definición actual de síntomas de los CDC incluye: Fiebre o escalofríos • Tos • Falta de aliento o dificultad para respirar • Fatiga • Dolores musculares o corporales • Dolor de cabeza • Nueva pérdida del gusto u olfato • Dolor de garganta • Congestión o secreción nasal • Náuseas o vómitos y / o • Diarrea (no relacionada con una condición médica preexistente conocida).
Have you tested positive through a diagnostic test for COVID-19 in the past 10 days? / ¿Ha dado positivo en una prueba de diagnóstico para COVID-19 en los últimos 10 días? *
Have you knowingly been in close or proximate contact in the past 10 days with anyone who has tested positive through a diagnostic test for COVID-19 or who has or had symptoms of COVID-19 and does not meet the current NYSDOH guidance [1]? / ¿Ha estado conscientemente en contacto cercano o cercano en los últimos 10 días con alguien que haya dado positivo en una prueba de diagnóstico de COVID-19 o que tenga o haya tenido síntomas de COVID-19 y no cumplen con la guía actual del NYSDOH? [1] *
Have you traveled internationally per the New York State Travel Advisory[1] in the past 10 days? / ¿Ha viajado internacionalmente según el Aviso de viaje del estado de Nueva York [1] en los últimos 10 días? *
By checking this box I am confirming the above information is true and accurate. / Al marcar esta casilla, confirmo que la información anterior es verdadera y precisa. *
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