INSCRIPCIÓN AL XVI CONGRESO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA "POR UNA OFTALMOLOGÍA DE EXCELENCIA"
Completa este formulario para inscribirte al XVI Congreso nacional de Oftalmología "Por una Oftalmologia de Excelencia", el débito se realizará de forma electrónica, con tarjeta de crédito VISA.
NOMBRE COMPLETO *
Your answer
PAÍS *
Your answer
DIRECCIÓN DE CLÌNICA
Your answer
NÚMERO DE TELÉFONO DE CONTACTO *
Your answer
CORREO ELECTRÓNICO *
Your answer
SUBESPECIALIDAD EN OFTALMOLOGÍA *
PRECIO DE INSCRIPCIÓN VÁLIDOS AL DÌA DEL EVENTO
PRECIOS VÁLIDOS AL DIA DEL EVENTO
SOCIO AGO USD.150.00
NO SOCIOS / MEDICO GENERAL / OPTOMETRISTA USD.350.00
OFTALMÓLOGO EXTRANJERO USD.375.00
FELLOW, RESIDENTE, / ESTUDIANTE DE MEDICINA USD.200.00
NÚMERO DE TARJETA DE CRÉDITO VISA *
Your answer
FECHA DE VENCIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
NOMBRE IMPRESO EN LA TARJETA *
Your answer
CORREO ELECTRÓNICO REGISTRADO *
Your answer
COMENTARIOS
Your answer
AGRADECEMOS HABER COMPLETADO EL PRESENTE FORMULARIO
EN EL TRANSCURSO DE 48 HORAS LE ESTARÁ LLEGANDO SU COMPROBANTE DE PAGO.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service