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ka*sai POPカウンセリングシート注文フォーム
下記の質問事項にご記入ください。
お急ぎの方は
kasai.pop2019@gmail.com
にご一報ください。
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お名前
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Your answer
メールアドレス
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Your answer
用紙サイズ
*
A4サイズ以内(1面) 3,000円
A4サイズ以内(2面) 5,800円
B4~A3サイズ(1面) 5,800円
B4~A3サイズ(2面) 11,600円
Other:
紙の向き
*
縦
横
おまかせ
どの媒体のカウンセリングシートをご希望ですか?
*
美容関係(エステ/ネイル/ヘア)
リラクゼーション(ボディケア/整体/鍼灸)
医療関係
Other:
Required
お客様情報欄に入れたい項目をお選びください。
*
複数回答可
来店日
会員番号
氏名
フリガナ
性別(男性/女性)
血液型(A型/B型/O型/AB型)
生年月日
年齢
住所
電話番号
携帯電話
メールアドレス
職業(会社員/自営業/パート・アルバイト/主婦/学生)
Other:
Required
お客様への質問事項をお選びください。
来店動機(来店目的)
当店を知ったきかっけ(検索エンジン/SNS/チラシ/看板/ご紹介/その他)
他店から当店に変えた理由
他店の利用歴
気になる症状
気になる箇所
アレルギーの有無
処方薬・サプリメントの有無
入院・手術・ケガの有無
妊娠の有無
食生活
睡眠時間
運動歴
喫煙歴
生活習慣(食生活/睡眠時間/運動)
仕事内容(立ち仕事/デスクワーク/力仕事/その他)
施術中の過ごし方
お悩み・相談
注意事項
同意書
ご署名
上記以外の「お客様への質問事項」はこちらにご記入ください。
Your answer
イラストはどのタイプをご希望ですか?
レディース
メンズ
ユニセックス
デフォルメ※全身イラストのみ
Other:
Clear selection
お客様の記入欄に入れたいイラストはありますか?
※複数回答可
ボディ前
ボディ後ろ
顔なし全身
フェイス
気になる症状
その他
Other:
施術者の記入欄に必要なイラストはありますか?
※複数回答可
全身ボディ前
全身ボディ後
顔なしボディ
フェイス(顔)
Other:
その他イラストを選んだ方はどのようなイラストをご所望ですか?
記入例:ネイルサロンなので爪のイラストをいれてほしいetc...
Your answer
カウンセリングシートのイメージカラーをお選びください。
*
ピンク系
ブルー系
グリーン系
パープル系
ベージュ系
モノクロ
Other:
その他装飾は必要ですか?(写真の赤◯参照)
ボタニカル系(ラベンダー/ミモザ系)
フラワー系(バラ/ガーベラ系)
ナチュラル系(アジサイ/カスミソウ系)
グリーン系(葉っぱ)
Other:
Clear selection
他、記載したい事項がありましたらこちらにご記入ください。
Your answer
Galleryにて気に入ったデザインはありましたか?
Your answer
納期日のご要望はありますか?
*
5~7日
7~10日
20日以内
納期日に日時指定がある方はご記入ください。
※4日以内の納品をご希望の場合は、ご要望に添えないことがあります。ご了承ください。
MM
/
DD
/
YYYY
データ送信・郵送
*
データ送信
A4サイズまで100枚発送希望(追加5,000円)
A3サイズまで100枚発送希望(追加8,000円)
両面印刷(追加2,000円~)
Required
支払い方法をお選びください。
*
口座振込(振込手数料はお客様負担です)
PayPal(振込手数料400円追加されます)
Required
領収書は必要ですか?
*
不要
データ送信希望
郵送希望(追加500円)
Required
サンプル画像としてInstagramに掲載してもいいですか?
*
可
不可
Required
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