Pendaftaran UKMPPD Februari 2018
Silahkan di Isi dengan benar, karena semua data akan di verifikasi oleh Panitia Lokal UKMPPD FK UNIMAL
Email address *
Nama Lengkap *
NIM Profesi *
Jenis Kelamin *
Required
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Agama *
Alamat Lengkap (Sesuai KTP) *
Alamat Rumah, Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, Kel/Desa, RT/RW Wajib disertakan..!
Tahun Masuk Kedokteran (S.Ked) *
Tahun Lulus Kedokteran (S.Ked) *
IPK Kedokteran (S.Ked) *
contoh : 3.20
Nomor Ijazah S.Ked *
Tahun Masuk Profesi Dokter *
Tahun Lulus Profesi Dokter *
IPK Profesi Dokter
contoh : 3.50
Jumlah Semester Menyelesaikan Profesi Dokter *
Jumlah SKS Profesi Dokter *
Isikan Angka 58
Nomor Handphone (Aktif) *
Status UKMPPD *
Required
Ujian Yang Akan Di ikuti *
Required
Lokasi Ujian CBT *
Pilih Salah Satu
Unggah Scan KTP *
Ubah Nama File Sebelum Di Unggah dengan Format " Nama.NIM " Contoh : Bustami.040170044
Required
Unggah Scan Photo *
Ubah Nama File Sebelum Di Unggah dengan Format " Nama.NIM " Contoh : Bustami.040170044
Required
Unggah Scan Ijazah (ASLI) *
Ubah Nama File Sebelum Di Unggah dengan Format " Nama.NIM " Contoh : Bustami.040170044
Required
Unggah File Pendukung Lainnya. *
Surat Keterangan Bebas Administrasi (Keuangan), Bebas Pustaka, Dan Surat Keterangan Selesai Stase, (semuanya dijadikan satu file di Ms. Word). dan Ubah Nama File Sebelum Di Unggah dengan Format " Nama.NIM " Contoh : Bustami.040170044,
Required
NB : --> First Taker, Harus ada 3 surat yaitu : surat Keterangan Bebas Administrasi (Keuangan), Bebas Pustaka dan Surat Keterangan Selesai Stase. --> Retaker, Hanya perlu 1 Surat Keterangan yaitu : Surat Keterangan Bebas Administrasi (Keuangan)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Malikussaleh University. - Terms of Service - Additional Terms