東京かまくら会 入会申込書
東京かまくら会 事務局御中

私は東京かまくら会の会則に同意し、東京かまくら会に入会したく、以下の通り申し込みます。

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申込日
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■申込者
氏名（ふりがな）
氏名（漢字）
性別
■連絡先
郵便番号
住所
電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
■生年月日
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■出身町名またはご関係（＊１）
＊１：横手出身者は１）に以外の方は２）にご記入ください。
１）出身町名
２）横手市とのご関係
■通信欄（自己紹介やお知らせ事項など自由にお書きください。）
（東京かまくら会事務局より）
いただきました上記個人情報は、東京かまくら会の活動以外には使用いたしません。
事務局連絡先　寺田 修 090-1400-9595
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