Child Find Clinic Sign Up: (ages 3-5 years old)
Thank you for reaching out to SFPS for a Child Find Developmental Screening. Please complete the following information. We hold screenings on a continuous basis and will contact you soon to make an appointment.
***Please note this referral form is for suspicion of a disability in preschool-aged children. Participants should be 3-5 years old, but younger than kindergarten age, and a resident of the city of Santa Fe.***
Please let us know if you have any questions. 
Thank you,
Nayely Gutierrez
505-467-4617

Gracias por comunicarse con SFPS para una prueba del desarrollo de Child Find. Por favor complete la siguiente información. Realizamos clínicas mensualmente y agregaremos su información a la lista de niños que participan. Por favor, háganos saber si usted tiene alguna pregunta.
***Tenga en cuenta que este formulario de referencia se aplica a niños en edad preescolar con sospecha de discapacidad. Los participantes deben tener entre 3 y 5 años, pero ser menores de kínder, y ser residentes de La ciudad de Santa Fe..*** Gracias, Nayely Gutierrez 505-467-4617
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Child's Name / El nombre del nino
Date of Birth/Fecha de nacimiento *
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Relationship to Child / Relación con el Estudiante: *
Parent or Guardians Name / Nombre del padre o tutor* *
Do you have Educational Decision-Making Rights? /  ¿Tiene derechos de toma de decisiones educativas? *
Required
If you do not have Educational Decision-Making Rights, Please list the person that does and their contact information? /   Si no tiene derechos de toma de decisiones educativas, indique la persona que los tiene y su información de contacto *
Physical Home Address / Dirección:* *
Phone Number/Teléfono:* *
Preferred Email/ Correo Electrónico Preferido* *
Languages spoken at home / Idiomas hablados en casa
Will you or your child need an interpreter?/ ¿Usted o su hijo necesitarán un intérprete? *
Required
Has your child currently or previously attended a preschool or daycare? Please list name of the preschool or daycare/¿Su hijo ha asistido actualmente o anteriormente a un preescolar o guardería? Por favor liste el nombre de la preescolar o guardería.
Has your child currently or previously received any developmental services? (Evaluation, Therapy, IEP, or Diagnosis) Please list the service and location./¿Ha recibido su hijo actualmente o anteriormente algún servicio de desarrollo?  (Evaluación, Terapia, IEP o Diagnóstico)   Indique el servicio y donde recibieron el servicio.
What are your concerns about your child's learning/functioning, and how long have you had these concerns?/¿Cuáles son sus preocupaciones sobre el aprendizaje/funcionamiento de su hijo, y cuánto tiempo ha tenido estas preocupaciones?
Your information is important in helping us to understand your child. Please complete the Ages and Stages Questionnaire for your child's age by following the link below. / Su información es importante para ayudarnos a comprender a su hijo. Por favor, complete el Cuestionario de Edades y Etapas (Ages and Stages) correspondiente a la edad de su hijo siguiendo el enlace que aparece a continuación.


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