フットサル大宮 傷害保険
フットサル大宮の傷害保険付プログラムへご参加中にお怪我をされた方の保険事故報告書となります。
必要事項を全てご明記の上、お申し込みください。
なお、保険会社の審査結果により、保険適応とならない場合もございます。予め、ご了承ください。
Email address *
負傷された方の情報
必ず、正確にご記入をねがいます。
お名前 *
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お名前(フリガナ) *
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職種 *
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生年月日 *
MM
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DD
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年齢 *
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性別 *
ご住所 *
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電話番号(日中連絡可) *
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怪我もしくは疾病の起きた状況
事故が起きた状況を、正確にご記入ください。
発生場所 *
発生日 *
MM
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DD
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YYYY
発生時間 *
Time
:
事故の状況を詳しくご説明ください *
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治療を受けた医療機関について
2箇所以上の医療機関に行かれた場合は、自由記入欄に追加でご記入ください。
医療機関名 *
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医療機関住所 *
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医療機関電話番号 *
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医療機関名②
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医療機関住所②
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医療機関電話番号③
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自由記入欄
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傷病に関するご報告
お怪我の内容、通われている医療機関に関して情報を正確にご記入ください。
傷病名 *
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治療費負担 *
傷害・疾病状況
傷害部位①
傷害部位②
入院の有無 *
手術の有無 *
見込み治療期間 *
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