Inscription au Collectif FSM2018
Bienvenue à la première étape de votre participation au Collectif de la société civile québécoise !
Nous vous invitons à remplir le présent formulaire afin de concrétiser votre inscription au Collectif, qui se rendra au prochain Forum Social Mondial à Salvador de Bahia au Brésil du 13 au 17 mars 2018. Une fois tous les champs remplis, vous recevrez un courriel de confirmation ainsi qu'un document regroupant toute l'information concernant les activités du Collectif au cours des prochains mois, ainsi que sur la logistique du séjour à Bahia. Encore une fois, Bienvenue !
Prénom & Nom *
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Courriel
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Âge *
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Date de naissance *
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Adresse complète ( # & app, rue, ville, CP) *
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Numéro de Téléphone (maison) *
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Numéro de Téléphone (cellulaire)
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Numéro de Téléphone (travail)
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Quel forfait choisissez-vous pour votre séjour ? *
Êtes-vous citoyen(ne) canadien(ne) ou résident(e) permanent(e) ? *
Possédez-vous un passeport émis par un autre pays que le Canada ? Si oui, quel pays ?
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Êtes-vous aux études ? Si oui, dans quel établissement scolaire et dans quel programme?
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Quelle est votre profession et, s'il y a lieu, pour quelle organisation travaillez-vous?
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Nom de votre compagnie d'assurance
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Numéro de votre police d'assurance
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Groupe sanguin
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Nom de la personne # 1 à contacter en cas d'urgence et son lien avec vous ( nom, lien) *
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Contact de la personne # 1 ( tél. maison, cellulaire, tél. travail, adresse courriel ) *
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Nom de la personne # 2 à contacter en cas d'urgence et son lien avec vous ( nom, lien) *
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Contact de la personne # 2 ( tél. maison, cellulaire, tél. travail, adresse courriel ) *
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Avez-vous des allergies connues ? Si oui, lesquels? *
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Avez-vous un auto-injecteur d'épinéphrine ?
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Veuillez indiquer toute condition médicale qui pourrait vous affecter durant votre voyage. (Maux de dos, diabète, épilepsie, grossesse, etc.)
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Expliquez les médicaments et les traitements appropriés et décrivez toute réaction allergique ou tout effet secondaire de ces médicaments.
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Avez-vous déjà participé à un événement mondial? Si oui, le(s)quel(s) :
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Êtes-vous impliqué(e) dans une organisation particulière autre que votre travail? Si oui, laquelle ou lesquelles et quel est votre rôle?
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Comment avez-vous entendu parler de ce projet (spécifiez clairement)? *
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Avez-vous des questions ou commentaires ?
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