一般社団法人宮城県公認心理師・臨床心理士協会　入会申込フォーム
一般社団法人宮城県公認心理師・臨床心理士協会への入会をご希望の方は、下記の項目をご記入の上、送信してください。事務局にて確認後、ご連絡いたします。なお本会の定款等については会のウェブサイトをご参照いただき、その内容に同意の上、本会に入会申込ください。
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【公認心理師資格所持者の方】公認心理師登録番号をご記入ください
【臨床心理士資格所持者の方】臨床心理士登録番号をご記入ください
ご連絡先電話番号 *
半角数字・ハイフンありでご記入ください（例　090-XXXX-OOOO）
ご自宅住所の郵便番号 *
半角数字・ハイフンありでご記入ください（例　983-0836）
ご自宅住所（マンション名および部屋番号もご記入ください） *
　例　仙台市宮城野区幸町4-7-2 みやぎいのちと人権リソースセンター内
勤務先名 *
複数の勤務先がある場合、主たる勤務先をご記入ください。スクールカウンセラーの方は勤務校名を記入してください。勤務先がない方は「なし」とご記入ください。
上記勤務先の電話番号
半角数字・ハイフンありでご記入ください（例　022-XXX-OOOO）
【上記以外に勤務先がある場合】他の勤務先名を下欄に列記してください。
所属を希望する職域部会を選択してください *
  • 医療部会：病院・クリニック等の医療機関に勤務する会員が主に所属
  • 教育臨床部会：学校のSCや教育相談機関・大学等の学生相談室に勤務する会員が主に所属
  • 保健福祉部会：福祉施設や保健関連の行政機関に勤める会員が主に所属
  • 大学教育部会：大学・短大の教員として務める会員が主に所属
  • 三部合同部会：司法・矯正領域や産業領域、または私設心理相談室を開業する会員が主に所属
【上記で「三部合同部会」を選択した方】いずれの職域かを選んでください。
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【現在、大学院生の方】所属先の大学院名をご記入ください。
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【入会意思確認】下記の文章に同意した上で、入会の意思がある方はチェックマークをつけてください。 *
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