Formulir Pendaftaran SWAB PCR COVID-19 Puskesmas Kebun Sikolos Kota Padang Panjang
Selalu Patuhi Protokol Kesehatan dengan 3 M Plus (Memakai Masker , Mencuci tangan dengan sabun, Menjaga Jarak Plus Vaksinasi Covid 19)

Sign in to Google to save your progress. Learn more
NAMA *
NIK *
JENIS KELAMIN *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
UMUR *
ALAMAT DOMISILI *
WAJIB DI ISI ALAMAT DETAIL CONTOH : JLN. ANAS KARIM NO 24 RT 03  KEL. KAMPUNG MANGGIS
ALAMAT KTP *
CONTOH : JLN. ANAS KARIM NO 24 RT 03  KEL. KAMPUNG MANGGIS
PEKERJAAN *
Required
No HP / WhatsApp *
STATUS *
KAMI TIDAK MELAYANI SWAB PCR  UNTUK PERJALANAN ANTAR DAERAH / PENERBANGAN !!
Required
WAJIB DI ISI JIKA MEMILIH PELAKU PERJALANAN
RIWAYAT PERJALANAN DARI KOTA TERJANGKIT
RIWAYAT PERJALANAN  KOTA /  PROVINSI/ NEGARA
Tanggal Kunjungan dari Daerah Terjangkit  (RIWAYAT PERJALANAN  KOTA /  PROVINSI/ NEGARA )
MM
/
DD
/
YYYY
JIKA KONTAK DENGAN PASIEN COVID 19 TULISKAN NAMANYA & TANGGAL KONTAK TERAKHIR
KONTAK DENGAN
TANGGAL KONTAK
MM
/
DD
/
YYYY
HUBUNGAN DENGAN KONTAK PASIEN POSITIF
MOHON DI ISI HUBUNGAN BAGI CALON PESERTA SWAB YANG KONTAK DENGAN PASIEN POSITIF COVID 19
Clear selection
KELUHAN *
Required
TANGGAL MULAI TIMBUL GEJALA
MM
/
DD
/
YYYY
PENYAKIT YANG DI DERITA (KOMORBIT) *
Required
STATUS VAKSIN *
TANGGAL VAKSINASI I
MM
/
DD
/
YYYY
TANGGAL VAKSINASI II
MM
/
DD
/
YYYY
SWAB PCR KEBERAPA ? *
Required
JADWAL  SWAB *
JADWAL PENGAMBILAN SAMPEL 08.00 s/d 09.00 Setiap Hari Senin
Required
NO BPJS *
JIKA TIDAK PUNYA NO BPJS  ISI DENGAN MENULIS  1
TANGGAL PERKIRAAN MELAHIRKAN
WAJIB DI ISI JIKA HAMIL
MM
/
DD
/
YYYY
JIKA ADA KENDALA / PERTANYAAN SILAKAN HUBUNGI
Rahmat
WA Chat Only  : 0852-6302-9828 ( HARI KERJA )
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms