光信寺 断食会申し込み
参加希望日 *
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お名前 *
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ご年齢 *
半角数字でご記入ください
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郵便番号 *
720-0000 の形式で、ハイフンをつけてご記入ください
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住所（番地まで） *
住所を、都道府県・市町村・町名・番地までご記入ください
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住所（マンション名・号室など）
マンション・アパートなどにお住まいの方は、必ず建物名と号室をお書きください
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携帯番号 *
0X0-XXXX-XXXX の形式で、半角数字 ハイフン付でご記入ください
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会場までの交通手段 *
断食経験 *
説明と同意
断食会は営利目的ではありませんので、自己責任とします。
（全日程　インストラクターが付いていますので安心して過ごせます）
参加費用13.000円は当日徴収させていただき、当日キャンセルは後日3.000円頂きます
上記の項目に同意します *
確認のため、下記に、お名前を再度ご記入ください
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