Contra Costa Tenant COVID-19 Form
Are you a renter in Contra Costa County unable to pay rent due to COVID-19? Fill out this form below to share your story and get connected. ¿Eres inquilino en el Condado de Contra Costa y no puedes pagar el alquiler debido a COVID-19? Completa esta forma para conectarse.
Tenant Name/Nombre *
Organizer Name: *
If tenant is calling organizer about the clinic, where did they hear about us? *
E-mail Address / Correo Electronico
Phone Number / Numero de telefono *
Address (Number, Street Name, City) / Dirección (Numero, Calle, Ciudad) *
Property Owner Name / Management Name / Nombre del Propietario / Nombre de la Administración * *
What is your monthly rent? / ¿Cuánto es su renta mensual? * *
Occupation / Ocupación *
Primary language / Idioma principal * *
Have you been unable to pay rent due to reasons related to COVID-19? / ¿No ha podido pagar la renta por razones relacionadas con COVID-19? *
How have you been impacted by COVID-19? / ¿Cómo ha sido impactado por COVID-19? *
Required
Has your landlord responded in any of the following ways after stating your inability to pay rent due to COVID-19? / ¿Ha respondido su propietario de alguna de las siguientes maneras después de indicar su incapacidad de pagar la renta debido a COVID-19? *
Required
If you are dealing with harassment by your landlord, please detail type of harassment here. *
How has COVID-19 affected you and your family? Share your story. / ¿Cómo le ha afectado COVID-19 a usted y a su familia? Comparte su historia. *
You are not alone! Many renters across the U.S. are struggling during this time. Now is the time to make our voices heard to fight for a safe and secure future.
No estas solo! Muchos inquilinos están sufriendo durante este tiempo. Ahora es el momento de hacer que nuestras voces sean escuchadas para luchar por un futuro seguro y estable.
Do you consent to having community organizations share your story on social media and to local and state politicians? / ¿Las organizaciones comunitarias podrian compartir su historia en las redes sociales y con los políticos locales y estatales? *
Are you interested in learning more about how to get involved in tenant rights organizing? / ¿Está interesado en aprender más sobre cómo participar organizer para para los derechos de los inquilinos? *
Thank you! Gracias! For more information / Para mas informacion: www.linktr.ee/raisetheroofconcord and www.linktr.ee/todossantostu
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