אני החתום\ה מטה מצהיר\ה בזאת כי:

1. ידוע לי שטיפולים מסוימים כגון: אבנים חמות, כוסות רוח, גוואשה, דיקור אינטגרטיבי יבש וסיני וכל טיפול הניתן במרפאה עלול וחלקם אמור להשאיר סימנים על העור, סימני גירוד, שפשופים, הורדה של שכבות העור, המטומות (שטפי דם), כוויות דרגה 1 (אודם מקומי), למשך מספר שעות וימים והסכמתי לכך כולל בעל פה ואין לי ולא תהיה לי שום תלונה למוטי חכמון או מי מטעמו.

2. ידוע לי כי טיפול זה אינו מחליף טיפול רפואי. ובמקרה הצורך נועצתי עם רופא לפני קבלת הטיפול.

3. איני מסתיר/ה מהמטפל כל מידע נוסף ו/או בעיה רפואית נוספת אשר לא הוזכרה בשאלון זה אשר עלולה באופן כלשהוא לסכן את בריאותי.

4. הנני מאשר/ת שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות , שלא החסרתי מידע רלוונטי

5. אם במהלך התוכנית או הטיפול אני מרגיש אי נוחות בכאבים או בחשיפת הגוף או כל תחושה לא טובה, איידע את המטפל\ת במיידי ואבקש אישור על כך שהדיווח התקבל במלואו.

6. אני מודע לכך שהמלצות הניתנות לי לא מחליפות התייעצות עם רופא, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהוא ללא התייעצות רופא.

7. אני מודע לכך שהשתתפות בפעילות היא על אחריותי הבלעדית.

8. אני מודע/ת לכך שהטיפול שאקבל מבוסס על הצהרה זו.

9. בהגעתי לטיפול אני מאשר שהסכמתי כחלק מהטיפול לשימוש טיפולי בקרמים / שמנים או ציוד מסא'ז המקובלים לטיפול המבוקש, ואין לי ולא יהיו לי כל טענות כלפי מוטי חכמון או מי מטעמו במידה ותהיה תגובה כלשהי. אני מודע/ת לכך שהטיפול שאקבל מבוסס על הצהרה זו.

10. במידה ובמהלך סדרת הטיפולים או טיפול בודד יהיה שינוי במצבי הרפואי אני מתחייב להודיע ולמלא שאלון זה מחדש.

11. במילוי פרטיי האישיים בסעיף הבא ושליחת טופס זה אני מביע\ה הסכמה לנכתב בטופס לאחר שקראתי אותו בעיון והדבר מביע חתימה דיגיטלית לכל דבר ועניין.