カナダ短期留学|仮お申し込みフォーム
学校やホームステイの手配に必要な情報となりますので、お手数ですが*印の必須項目をすべてご記入お願い致します。
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「カナダジャーナル短期留学」のお申し込み資格をご確認ください。※全項目に当てはまる方のみお申し込みいただけます。 *
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お申込み学校

  • 毎週月曜日が入学日ですが、月曜日が祝日の場合は火曜日が入学日となります。
  • 学校は1週間単位(月または火〜金フルタイム)でのお申込みとなり、授業料の日割りは出来かねます。
  • LCIとCCELは最短1週間、ILACとVGCは最短2週間からお申し込み可能です。
  • 1週間の短期留学をご希望の場合はLCIまたはSSLCをご選択ください。

学校名 ※すべてバンクーバー校
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入学希望日 ※毎週月曜 *
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通学する週数 ※LCIとCCELは最短1週間、ILACとVGCは最短2週間から *
お客様情報
お名前(全角かな漢字) *
お名前(半角英数 ※パスポートと同じスペル)
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Emailをもう一度入力 *
性別 *
生年月日 *
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郵便番号 *
現住所(日本語) *
現住所(ローマ字) *
ご職業
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電話番号 *
携帯電話番号
Line ID
パスポート番号(パスポートをお持ちの方は必ずご入力ください)
パスポート有効期限
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有効期限が分からない方はチェックを入れて、後日お知らせください。
カナダ渡航ビザ *
お客様の健康状態
※持病や病気について、一時的に後遺症なく治癒する風邪などは含みません。

※状況によっては医師の診断書等をご用意いただく可能性があります。渡航中をカバーする海外旅行・留学保険は必ずご用意ください。
持病/現在かかっている病気(身体的または精神的)
*
あると答えた方は具体的に ご記入ください。
既往症/過去にかかっていた病気(身体的または精神的)
*
あると答えた方は具体的にご記入ください。
新型コロナウイルスワクチンを接種済みですか? 
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接種済み、2回目を接種予定の方は最新の接種日(または2回目接種予定日)をご記入ください。
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渡航中の日本国内連絡先
※ご家族の連絡先をご記入ください。
お名前(全角かな漢字) *
ローマ字(半角英数) *
ご本人との関係 *
渡航中の連絡先電話番号(半角英数)
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渡航中の連絡先Eメールアドレス (半角英数)
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渡航中の連絡先住所
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空港送迎・ホームステイの詳細
※学校入学日の前日に到着するように航空券をご手配ください。 例:4月10日(月)に学校入学する場合、カナダ到着は4月9日(日)
空港送迎は現地時間の9時〜21時のみ対応いたしますので、航空券ご購入時は到着および出発時間にご留意ください。
※学校への距離、ペットや設備、家族構成に関してご指定できかねます。
※ホストファミリーの人種や国籍に関する要望は差別に繋がるためお受けできかねます。
※ホームステイ先は禁煙ですので、喫煙者の方はご留意のほどお願いいたします。
カナダ到着・ホームステイ開始日 *
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ホームステイの期間 *
子どもがいる家庭でもいいですか?
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アレルギー
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あると答えた方は具体的にご記入ください(アレルギーの種類、度数、病名、状態など)。

※状況によっては医師の診断書等をいただく可能性があります。海外旅行・留学保険は必ずご用意ください。
ペットがいる家庭でもいいですか?
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いいえと答えた方は動物名と理由をご記入ください。
フライト情報  ※航空券をすでに取得されている場合はご記入ください。
補足・その他の情報をご記入ください。
航空券/保険のご案内
※航空券と保険はパッケージに含まれておりません。別途ご自身でご手配ください。
※航空券と保険は弊社提携の代理店をご紹介することが可能です。
※提携代理店をご希望の場合は、有益な情報を提供するために、必要最低限の個人情報(お名前、渡航時期、連絡先メールアドレス)を提携先へお知らせいたしますのでご了承ください。
航空券情報
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留学生保険情報
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サービス約款
 仮お申込の前に必ず下記の「サービス約款(学校/ホームステイ/空港送迎/現地サポート)」、「ホームステイについて」、「同意書」、「個人情報の取扱について」をお読みください。
同意書
プログラム参加中、参加者に予期せぬ病気や事故などが発生した場合、弊社(Japan Advertising Ltd.)、現地受入機関、ホストファミリーが必要と判断し緊急の処置として行った行為(手術を含む医療行為など)にかかる費用は、全て参加者および保護者に帰属します。

その場合、弊社(Japan Advertising Ltd.)、現地サポートオフィス、現地受入機関、ホストファミリーはいかなる責任にも問われません。 また、参加者が日本・カナダの法律、プログラムの諸規則に違反した場合、強制的に帰国させられる場合があります。
上記同意書について
個人情報の取り扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、弊社においてお客様へのご連絡、顧客層の分析および、各種ご案内などを目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。
    • ご本人が事前に承諾された場合
    • 法律により開示が要求される場合

  2. ご記入いただく事項については、個人情報をご本人の任意で決定して下さい。必要事項をご記入いただかなかった場合はご不便をおかけする場合がございますので、予めご了承ください。

  3. お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、または利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。

  4. 開示、訂正、または利用の中止を要求される場合は、弊社までお電話またはEメールでご連絡ください。

個人情報に関するお問い合わせ:

Japan Advertising Ltd.- Canada Journal
#403 - 602 West Hastings Street, Vancouver, BC, Canada V6B 1P2
電話:+1(604)688-0303
E-Mail: q1@canadajournal.com

個人情報の取り扱いについて
短期留学参加者の同意確認
短期留学参加にあたり、利用条件(サービス約款、同意書、個人情報の取扱について、ホームステイについて)を確認し、これを理解し同意した上で仮申込に進みます。
ご署名 *
同意日 *
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