IMPRESALUD 3D 2019
Este es el formulario de inscripción del proyecto IMPRESALUD 3D para recibir dispositivos de acceso, destinado a personas con discapacidad motriz.
Primero se piden datos de la persona que requerirá el dispositivo y luego los datos del tutor.
DATOS DEL BENEFICIARIO
Nombre y Apellido *
Escuela o Institución *
Breve descripción de discapacidad y qué dispositivo requiere *
Número de teléfono *
Otro Número de teléfono *
Domicilio *
Ciudad *
Número de DNI *
Edad *
DATOS DEL TUTOR
Nombre y Apellido del Tutor *
Número de DNI del Tutor *
CUIL del Tutor *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy