Merced Adult School Registration Form

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Welcome to Merced Adult School! Home of the Phoenix!! ( ¡Bienvenidos a la Escuela de Adultos Merced! ¡El hogar de Phoenix!)

What is your first name? (¿Cuál es tu primer nombre?) *

What is your last name? (¿Cual es tu apellido?) *

Email - optional: (Correo electrónico - opcional) *

What is your gender? (¿Cuál es su género?) *

Male (Masculino)

Female (Femenino)

Non-Binary (No binario)

Prefer not to say (Prefiero no decir)

What is your date of birth? (¿Cuál es tu fecha de nacimiento?) *

YYYY

What is your phone number? (¿Cuál es tu número de teléfono?) *

Secondary phone number (Numero de telefono secundario) *

What is your street address? (¿Cuál es su dirección?) *

What is your city? (¿Cuál es su ciudad?) *

What is your state? (¿Cuál es su estado?) *

What is your zip code? (¿Cuál es su código postal?) *

Entry Status, choose all that apply (Estado civil, elija todo lo que corresponda) *

Single (Soltero)

Single Parent (Padre soltero)

Married (Casado)

Rehab Program (Programa de rehabilitación)

Disabled (Discapacitado)

Learning Disabled (Discapacidad de aprendizaje)

Public Assistance (Asistencia pública)

Veteran (Veterano)

Required

Race (Raza) *

White

Asian

Black or African American

Filipino

American Indian

Alaska Native

Hispanic/Latino

Native Hawaiian

Pacific Islander

Mixed Heritage

Other

Ethnicity (Etnicidad) *

Hispanic or Latino (Hispano o Latino)

Not Hispanic or Latino (No Hispano o Latino)

Language Spoken At Home (Idioma hablado en casa ) *

English

Spanish (Español)

Arabic

Chinese

Deri

Farsi

Hmong

Korean

Lao

Russian

Other

Other:

Entry Status (Estado de entrada) *

Concurrent student attending a high school in MUHSD (Estudiante concurrente que asiste a una escuela secundaria en MUHSD)

Migrant (Inmigrante)

Newly arrived immigrant student (Estudiante inmigrante recién llegado)

Retired (Jubilado)

Not applicable (No aplicable)

Labor Force Status (Estado de la fuerza laboral) *

Employed (Empleado)

Unemployed (Desempleados)

Seasonally Employed (Empleado estacionalmente)

Not in the labor force - Not seeking work (No en la fuerza laboral - No buscando trabajo)

What is your annual household income level? (¿Cuál es el nivel de ingresos anuales de su hogar?) *

Less than (Menos de) $7,500

$7,500 - $14,999

$15,000 - $49,999

$50,000 - $99,999

$100,000 - $149,000

More than (Mas de) $150,000

Programs interested in enrolling? ( Programas interesados en inscribirse) *

ESL ( English as a secondary language) (Ingles como segundo lenguaje)

ABE (Improvment literacy skills) (Mejorar las habilidades de alfabetización)

High School Diploma (Diploma de escuela secundaria)

GED English (High School Equivalency)

GED Spanish (GED en Espanol)

Medical Adminstrative Assistant (Asistente administrativo medico)

POA - Profesional Office Assitant (Asistente de Oficina Profesional)

Keyboarding and Google (Teclado y Google)

ELL Healthcare Pathway

English Child Development Permit Classes (Clase de permiso de desarrollo infantil en Ingles)

Spanish Child Development Permit Classes (Clase de permiso de desarrollo infantil en Espanol)

Required

Do you prefer morning or evening classes? (¿Prefieres clases por la mañana o por la noche?) *

Morning (Clases matutinas)

Evening (Clases Nocturnas)

Primary reasons for enrolling (Razones principales para inscribirse) *

Certificated class (Clase certificada)

GED (HSE - High School Equivalency)

High School Diploma - MAS needs your official transcripts in order to complete your educational plan for your High School Diploma. You can request your transcripts from your last high school you attended and have them faxed to Merced Adult School Fax: (209)385-6430, or mailed to Merced Adult School, 50 E. 20th Street, Merced, CA 95340

Improve basic skills (Mejorar las habilidades básicas), Family goal (objetivo familiar), Improve English skills (Mejorar las habilidades de inglés)

Family goal (Objetivo familiar)

Personal goal (Meta personal), Certificated class (Clase certificada)

Other:

Secondary reasons for enrolling (Razones secundarias para inscribirse) *

Enter college or training program (Ingresar a la universidad o programa de capacitación), Get a job (Consigue un trabajo)

Get a job (Consigue un trabajo), Personal goal (Meta personal), High school diploma / HSE (GED), Citizenship (Ciudadanía)

Personal goal (Meta personal)

Reentry into workforce (Reingreso a la fuerza laboral), Personal goal (Meta personal)

Number of children in Kindergarten - 8th grade ( Número de niños en jardín de infantes hasta octavo grado) *

Number of children in 9th - 12th grade ( Número de niños en noveno a duodécimo grado) *

Highest level of school completed (Nivel más alto de la escuela completado) *

Below 8th grade (Por debajo del 8vo grado)

9th grade, first year of high school (9no grado, primer año de bachillerato)

10th grade, second year of high school (10° grado, segundo año de bachillerato)

11th grade, third year of high school (11° grado, tercer año de bachillerato)

12th grade, high school diploma (12º grado, diploma de escuela preparatoria)

GED / HiSET

Some college, no degree (Un poco de universidad, sin título)

BA / BS degree - 4 year degree (Grado BA / BS - título de 4 años)

Some graduate school (Alguna escuela de posgrado)

Tech Certificate (Certificado técnico o vocacional)

Other:

Did you receive the education above outside of the United States? (¿Recibió la educación anterior fuera de los Estados Unidos?) *

Yes (Sí)

Was the majority of your schooling outside United States? (¿Fue la mayor parte de su educación fuera de los Estados Unidos?) *

Yes (Sí)

How did you hear about Merced Adult School? (¿Cómo se enteró de la Escuela para Adultos de Merced?) *

Facebook

Friend (Amigo)

Internet search (Busqueda de internet)

School flyer (Folleto de la escuela)

Referral agency (Agencia de referencia)

Word of mouth (La palabra de boca)

I previously attended a certification class (Anteriormente asistí a una clase de certificación.)

Other:

Consent to Release Information. I hereby authorize the release of all requested information to : (Individual or Agency's Name) Consentimiento para divulgar información. Por la presente autorizo la divulgación de toda la información solicitada a: (Nombre de la persona o de la agencia) *

Health Conditions (Condiciones de salud) *

Emergency Contact (Contacto de emergencia)
Name AND phone number (Nombre Y número de teléfono) *

I give permission for Merced Adult School to use photos or videos of me to publicize its programs. (Doy permiso para que Merced Adult School use fotos o videos míos para publicitar sus programas.) *

Yes (si)

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