むすびの里仲間参加申請
むすびの里の仲間への参加申請です。
ご記入いただく内容は許可なく転用や公開することはありません。
ブログの仲間紹介には必ず許可を頂いた方のみ掲載しておりますので、ご安心ください。

恐れ入りますが、この申請に合わせて年会費の送金をお願いいたします。
口座振込の場合、下記口座宛へ送金してください。
  銀行名:百五銀行
  支店名:熊野支店(店番908)
  口座種類:普通預金
  口座番号:440772
  口座名義:国際共生創成協会むすびの里代表荒谷卓
      (こくさいきょうせいそうせいきょうかい むすびのさと だいひょう あらやたかし)

お手数をお掛けしますが、よろしくお願いいたします。
Email address *
希望する仲間の種類 *
*
姓フリガナ *
全角カナで入力してください。
*
名フリガナ *
全角カナで入力してください。
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
ー(ハイフン)を入れずに半角数字でご記入ください。
住所1 *
都道府県名から番地まで。番地は半角数字1-2-3の形式でご記入ください。
住所2
建物名、部屋番号があればご記入ください。
電話番号 *
ー(ハイフン)を入れずに半角数字でご記入ください。
職業 *
会社名、専門など、ご職業をわかりやすく教えて下さい。
プロフィール、自己紹介(仲間だけが閲覧できる仲間専用ホームページに登録します。できるだけ詳しいご紹介をお願いします。) *
仲間専用ホームページに登録したお名前、プロフィール、顔写真を、【仲間の紹介】として『むすびの里ホームページ』のブログに掲載してもよろしいですか。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy