Sylwester z Kliką 2017
Formularz zapisu na wyjazd sylwestrowy dla obu grup.

Jeśli masz jakieś pytania dotyczące wyjazdu pisz na maila: klika.krakow@gmail.com lub dzwoń: 664599053, 518674432 lub 664971396.

Email address *
Imie i Nazwisko *
Your answer
Aktualny nr telefonu *
Your answer
Kontakt do rodzinny lub osoby, którą należy powiadomić w razie wypadku *
Podaj Imię, Nazwisko i nr tel. osoby oraz określ stopień pokrewieństwa.
Your answer
PESEL *
Niezbędny do ubezpieczenia
Your answer
Adres zameldowania *
Twój adres (ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)
Your answer
Jadę jako: *
Pierwszeństwo udziału zapewnione mają członkowie Stowarzyszenia którzy: złożyli deklarację członkowską, opłacili składkę członkowską za 2017 rok, aktywnie uczestniczą w działaniach Stowarzyszenia.​
Jadę z Kliką po raz pierwszy *
Chcę jechać do *
Na jak długo jedziesz? (zaznacz wszystkie dni, na które się wybierasz) *
Informacja bardzo istotna ze względu na zaplanowanie opieki.
Required
Uwagi co do terminu przyjazdu
Your answer
Jakim środkiem transportu chcesz się dostać do Starego Bystrego/Lubomierza? *
Informacja bardzo istotna ze względów organizacyjnych.
Przyjmowane leki *
Określ czy przyjmujesz leki oraz przygotuj dokładną rozpiskę do zabrania na wyjazd.
Your answer
Fizyczny
Napisz proszę, czy posiadasz jakieś doświadczenie w pomocy osobom niepełnosprawnym.
Your answer
Wózkowicz
Opisz krótko swoją niepełnosprawność, jakiego wsparcia potrzebujesz w związku ze swoją chorobą, jakie są Twoje potrzeby? Jaki sposób komunikowania się preferujesz?
Your answer
Czy chcesz wziąć udział w IV edycji Metamorfoz? (pytanie do wózkowiczów wybierających się do Starego Bystrego)
Metamorfozy to projekt Kliki, który powstał na jednym z wakacyjnych obozów. Osoby niepełnosprawne są profesjonalnie malowane i czesane, a efektem końcowym jest sesja fotograficzna.
Jakie masz zainteresowania i umiejętności? *
Napisz proszę kilka słów o sobie. Czym się interesujesz, jak lubisz spędzać swój wolny czas?
Your answer
Jakie utwory chciałabyś/chciałbyś usłyszeć podczas zabawy sylwestrowej?
Tworzymy wspólną playlistę. Wpisz trzy utwory, które chciałbyś usłyszeć na imprezie sylwestrowej.
Your answer
Skąd dowiedziałeś się o klikowym Sylwestrze? *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby wyjazdu na sylwestra z "Kliką" - Katolickim Stowarzyszeniem Osób Niepełnosprawnych i Ich Przyjaciół w tym na zawarcie stosownych umów ubezpieczenia. *
Podane na potrzeby wyjazdu na sylwestra ze Stowarzyszeniem Klika oraz jego promocji dane osobowe Uczestników będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami) [zwaną dalej: UODO] przez "Klika" - Katolickie Stowarzyszenie Osób Niepełnosprawnych i Ich Przyjaciół. Klika informuje, że jest administratorem danych osobowych w rozumieniu UODO i przetwarza dane osobowe w celach promocji wyjazdu sylwestrowego, doprowadzenia do wyjazdu oraz do zawarcia stosownych umów ubezpieczenia Uczestników. Każda osoba ma prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu i żądania zaprzestania przetwarzania danych. Podanie danych jest dobrowolne.
Zgoda na użycie wizerunku: *
Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w postaci cyfrowej, drukowanej i innej, w materiałach opisujących wyjazd sylwestrowy i na potrzeby jego promocji.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms