קורונה - שאלון מיפוי קהילתי
תושבים יקרים,
בשעה זו מדינת ישראל נמצאת במהלך לעצירת מגיפת הקורונה המשפיע על כל מרחבי החיים של האזרחים.
אנו נדרשים להישמע להוראות משרד הבריאות ולפעול על פי ההנחיות. שעה זו היא גם שעת חובה ורצון טוב להדק את הערבות ההדדית בינינו, ולכן נבקשכם למלא שאלון זה לצורך הבנת הצרכים האישיים של חברי קהילתנו.
הועד וצח"י של הישוב אוספים את המידע אך ורק למען מתן עזרה וכל המידע ישמר.

חשוב לנו להדגיש כי הצרכים והבקשות השונות ייענו בכפוף להנחיות משרדי הממשלה השונים.
אנו מתנצלים מראש במידה ולא נוכל לתת את המענה המיטבי לכל הבקשות.
שם פרטי + משפחה
Your answer
מספר נפשות בבית
Your answer
גילאים
Your answer
כתובת מגורים
Your answer
טלפון
Your answer
צרכים רפואיים (תרופות, מכשירים שונים, ניידות וכו')
Your answer
עזרה בשינוע מצרכי מזון או ברכישתם
Your answer
עזרה נוספת, אנא פרטו
Your answer
האם יש באפשרותך להתנדב\לסייע?
אם כן, באיזה תחום?
Your answer
הערות\הארות נוספות
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy