【水の森美容外科新宿院】アンケート
当院では、患者様に最も信頼されるクリニックを目指して日々診療を行っており、
患者様から直接いただくお言葉は何より貴重なご意見として真摯に受け止めたいと考えております。

ぜひ、皆さまの率直なご意見をお聞かせくださいませ。

●回答数:10問程度
●回答時間:5分程度

また、ご意見をいただいた方の中から抽選で毎月5名様に
白玉点滴・ダイエット点滴・高濃度ビタミン点滴(¥7,000相当)のいずれか1つをお選び頂きプレゼントいたします。

★応募資格 アンケート(メールアドレス含む)にご協力いただいた方
★応募〆切 12月末
★当選の発表は厳正な抽選のうえ、ご当選者のメールアドレスへの当選メールの発信をもってかえさせていただきます。
※抽選結果のお問合せにはお答えできません。
※当選メールはアンケート締切後、1週間後の発信を予定しております。多少前後する場合もございますので、あらかじめご了承くださいませ。
★ご記入いただいたアンケート内容は、個人情報が分からないようにした上で、当院のホームページへ掲載させていただく場合がございます。あらかじめ、ご理解のほどよろしくお願いいたします。

アンケートのご協力ありがとうございます♪
◆ご来院またはお問い合わせ(電話・メール)は本日より3ヶ月以内でしたか。 *
【いいえ】の方はいつ頃のご来院またはお問い合わせでしたか。
Your answer
【1】年代 *
【2】性別 *
【3】お住まいの地域(例:○○県○○市○○区) *
Your answer
【4】水の森美容外科にて受けた施術内容をお答え下さい。 *
(複数回答可)
Required
※上記以外の施術
Your answer
【5】ご対応した医師についてお聞かせ下さい。
①担当医師 *
Required
②カウンセリングはいかがでしたか? *
Required
上記の理由を自由にご記入下さい。
Your answer
③対応・処置はいかがでしたか。 *
上記の理由を自由にご記入下さい。
Your answer
【6】ご対応した看護師についてお聞かせ下さい。
①担当看護師 *
Required
②担当した看護師の対応はいかがでしたか。 *
上記の理由を自由にご記入下さい。 *
Your answer
【7】ご対応した受付カウンセラーについてお聞かせ下さい。
①担当受付カウンセラー *
②受付カウンセラーの対応はいかがでしたか。 *
上記の理由を自由にご記入下さい。 *
Your answer
【9】クリニック全体の居心地・雰囲気についてお答えください。 *
満足
普通
不満
分からない
私語・騒音・雑音の配慮
院内設備・院内美化の配慮
プライバシーの配慮
待ち時間の配慮
スタッフの身だしなみの配慮
上記の理由を自由にご記入下さい。
Your answer
【10】あなたは、水の森美容外科をあなたの大切な方にオススメできるクリニックだと思いますか。 *
【11】その他当院に対するご意見やご要望がございましたらご自由にご記入ください。 *
Your answer
★ご希望の点滴をお選び下さい★
★あなたのメールアドレスを教えてください。アンケートプレゼントにご応募される方は必ずご記入ください。なお、ご記入がない場合は、抽選対象外となります。
Your answer
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