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宜蘭縣政府幼齡照顧-安心生育幸福親子到宅服務 申請表
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* Indicates required question
產婦姓名
*
Your answer
產婦出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
電話(自宅)
Your answer
電話(手機)
*
Your answer
產檢醫院? 胎次?
*
Your answer
產婦身分證字號
*
Your answer
嬰幼兒預產期
*
MM
/
DD
/
YYYY
寶寶性別
*
Your answer
到宅服務住址
*
Your answer
產婦教育程度
*
國小含以下
國中
高中職
專科
大學
福利別
*
低收入戶
中低收入戶
領有身心障礙生活補助
Other:
身分別
*
弱勢兒少家庭
設籍前領有社會救助或特殊境遇之新住民
本人/配偶為身心障礙
Other:
產婦身心狀況(可複選)
*
無
氣喘
過敏體質，請同步勾選"其他"並填寫過敏物質
身心障礙者，請同步勾選"其他"並填寫障別
特殊疾病：如心臟疾病、蠶豆症、糖尿病......等，請勾選"其他"並說明疾病狀況
其他特殊需求
Required
飲食狀況，若有特殊不吃的食物請勾選"其他"並說明
*
無
蛋奶素
全素
Other:
Required
期待服務內容 (可複選)
*
無
產婦照顧，協助母乳哺餵、乳房照顧、諮詢和陪伴服務
新生兒照顧，提供育兒指導、餵奶、洗澡、口腔清潔、臍帶照顧等服務
簡易家務服務，簡易家務協助(新生兒及產婦臥室等)、洗衣(產婦及新生兒部分)
月子餐協助製作及協助代購餐食所需材料
Other:
Required
消息來源
*
政府單位
民間團體
醫療單位
親友
媒體
網路
Other:
Required
緊急聯絡人
*
Your answer
緊急聯絡人與申請人關係
*
Your answer
緊急聯絡人電話
*
Your answer
轉介單位、聯絡人、電話
Your answer
感謝您的填寫，將由專員進行資格審查並與您聯絡。
電話洽詢:宜蘭縣福氣生活照顧關懷協會(03)9904366 或 加入Line@帳號:
宜蘭縣政府社會處 兒少及婦女福利科(03)9328822分機432
宜蘭縣政府社會處 關心您
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