コロレcafe 参加申し込みフォーム

名古屋市内でダブルマイノリティ(LGBTQ×メンタルヘルス)のためのピアサポートミーティングを有志で開催します。

当事者同士で交流してみたい方は、この機会に参加してみませんか。
自助会経験のあるスタッフが進行しますので、安心してご参加ください。
なお、安全な場作りのため、以下のルールを守ってご参加ください。

  • 他の参加者の個人情報を外に持ち出さないこと
  • 自分と違う意見があっても批判したり攻撃しないこと
  • 相互に尊重すること

次回日時 2/1(日)14:00〜16:00

場所 名古屋市内(地下鉄 東別院駅から徒歩圏内です。申し込まれた方には詳細をお知らせします。)

費用 100円


ダブルマイノリティ同士が集まり、安心して話せる場所を作ることを目指しています。

申し込み時にご記入いただいた内容は会の開催準備のみに使用し、他の目的で使用することはありません。

※申し込み確認・会場案内のメールが自動返信されます。届かない場合は、迷惑メールフォルダをご確認ください。

reCAPTCHA認証ができない場合や、その他フォームで申し込みができない場合は、直接メールにて、お問い合わせください(info@colorecafe.nagoya)。


企画者:さよ、ゆき、みなみ、たけし

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
当日呼ばれたい名前をご記入ください(ニックネーム可)。
上記参加ルールを守ることに同意していただけますか? *
同意されない場合は、交流会へご参加いただくことはできません。
性的指向や性自認などについて、開示可能な範囲で教えてください。 *
例1)バイセクシュアル 例2)トランス女性 例3)ノンバイナリー など
メンタルヘルスについて、開示可能な範囲で教えてください。 *
例1)うつ病 例2)ASD 例3)双極性障害 例4)自分自身のメンタルヘルスに関する悩みがある など
参加にあたり、事前にスタッフに伝えておきたいことや心配な点があれば、こちらにご記入ください。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report