TRƯỜNG ĐẠI HỌC KIẾN TRÚC TP. HỒ CHÍ MINH KHẢO SÁT THÔNG TIN SINH VIÊN PHỤC VỤ CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP DO CHỦNG VIRUS CORONA (nCoV) GÂY RA
Nhằm xây dựng hệ thống dữ liệu, thông tin về người học phục vụ cho công tác phòng chống dịch virus nCoV, Nhà trường gửi đến sinh viên Bảng khảo sát thông tin sinh viên trong dịp nghỉ Tết vừa qua ( từ ngày 20/1 đến nay ). Đề nghị các bạn thực hiện nghiêm túc và đầy đủ để góp phần cùng với Nhà trường phục vụ công tác phòng chống dịch tốt hơn. vì sức khoẻ của chính bản thân và cộng đồng!
Email address *
HỌ VÀ TÊN *
Your answer
LỚP *
Your answer
SỐ ĐIỆN THOẠI *
Your answer
MÃ SỐ SINH VIÊN *
Your answer
ĐỊA CHỈ LƯU TRÚ HIỆN NAY *
Your answer
1. Bạn có di chuyển giữa các tỉnh thành và quốc gia trong khoảng thời gian từ ngày 20/01/2020 đến nay: *
2. Những tỉnh, thành phố ở Việt Nam bạn đã lưu trú trong khoảng thời gian từ ngày 20/01/2020 đến nay (vui lòng ghi rõ tên tỉnh, thành phố; thời gian lưu trú từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm và phương tiện di chuyển đi, đến. Ví dụ: Tỉnh Thanh Hóa từ 20 đến 25/01/2020, máy bay, taxi,.... TP. Nha Trang từ 26/01 đến 03/02/2020, ô tô, xe gắn máy,...): *
Your answer
3. Trong khoảng thời gian từ ngày 20/01/2020 đến nay, bạn có đến và trở về từ những tỉnh, thành phố của Việt Nam đã công bố dịch? Nếu có, vui lòng ghi rõ tên tỉnh, thành phố; thời gian lưu trú từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm và phương tiện di chuyển (Theo thông tin từ Bộ Y tế, tính đến 15h00 ngày 04/02/2020, các tỉnh, thành phố của Việt Nam đã công bố có người nhiễm dịch bao gồm: TP. Hồ Chí Minh, Vĩnh Phúc, Khánh Hòa, Thanh Hóa): *
Your answer
4. Trong khoảng thời gian từ ngày 20/01/2020 đến nay, bạn có đến và trở về từ Trung Quốc không? Nếu có, vui lòng ghi rõ tên các tỉnh, thành phố ở Trung Quốc mà bạn lưu trú; thời gian lưu trú từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm và phương tiện di chuyển (Ví dụ: TP. Thượng Hải từ 27/01 đến 02/02/2020; máy bay, ô tô,... TP. Bắc Kinh từ 02 đến 04/02/2020, tàu lửa, xe khách, taxi,...) *
Your answer
5. Trong khoảng thời gian từ ngày 20/01/2020 đến nay, bạn có đến và trở về từ các quốc gia đã có công bố dịch? Nếu có, vui lòng ghi tên các quốc gia; thời gian lưu trú từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm và phương tiện di chuyển (Ví dụ: Đài Loan từ 27/01 đến 02/02/2020; máy bay, ô tô,... Hongkong từ 02 đến 04/02/2020, tàu thủy, xe khách, taxi,...): *
Your answer
6. Trong khoảng thời gian từ ngày 20/01/2020 đến nay, bạn có NGƯỜI THÂN TRONG GIA ĐÌNH đến và trở về từ Trung Quốc không? Nếu có, vui lòng ghi rõ tên tỉnh, thành phố ở Trung Quốc người thân của bạn lưu trú; thời gian lưu trú từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm và phương tiện di chuyển: *
Your answer
7. Trong khoảng thời gian từ ngày 20/01/2020 đến nay, bạn có NGƯỜI THÂN TRONG GIA ĐÌNH đến và trở về từ các quốc gia đã có công bố dịch? Nếu có, vui lòng ghi tên các quốc gia; thời gian lưu trú từ ngày, tháng, năm đến ngày, tháng, năm và phương tiện di chuyển: *
Your answer
8. Trong khoảng thời gian từ ngày 20/01/2020 đến nay, bạn có bị các triệu chứng như sốt, ho, khó thở không? *
9. Hiện nay, bạn có còn bị các triệu chứng sốt, ho, khó thở không? *
10. Nếu có NGƯỜI THÂN TRONG GIA ĐÌNH trở về từ Trung Quốc và các tỉnh thành phố có dịch kể từ ngày 20/01/2020 đến nay, bạn có tiếp xúc trực tiếp với họ không? *
11. Khoảng thời gian bạn tiếp xúc với NGƯỜI THÂN TRONG GIA ĐÌNH trở về từ các quốc gia và tỉnh thành phố đã công bố có dịch kể từ ngày 20/01/2020 đến nay (vui lòng ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm): *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Đại học Kiến Trúc TP Hồ Chí Minh. Report Abuse