Commémoration janvier 2017 - Jarnac
21e anniversaire de la disparition de François Mitterrand
Madame, Monsieur,

Pour assister aux diverses cérémonies de la commémoration, dépôt de gerbe, prises de parole du Premier ministre et repas, organisés à Jarnac à l'occasion du 21e anniversaire de la disparition de François Mitterrand, merci de remplir précisément le formulaire suivant.

Inscription impérative jusqu'au mardi 3 janvier 2017

Attention : remplir un formulaire par personne présente.

Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Adresse *
Numéro, type et nom de voie
Your answer
Code Postal *
Your answer
Ville *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Ville et département de naissance *
Your answer
Courriel *
Saisissez une adresse électronique valide, sans accent ni espace
Your answer
N° de téléphone
Your answer
Votre déplacement
Discours du Premier ministre
Repas
Pour assister au repas organisé par la Fédération départementale du Parti socialiste de la Charente, merci de cocher la case suivante.

Votre inscription sera dès lors ferme et définitive. L'Institut François Mitterrand communiquera à cette fédération vos coordonnées. Vous devrez vous acquitter d'une somme de 18€, par chèque uniquement et à l'ordre de "Fédération du Parti socialiste de la Charente", directement sur place. Ce montant vous sera demandé lors de votre accès à la salle.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Institut François Mitterrand. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms