O.U.R. Journey Referral Form/ Formulario de referencia de O.U.R. Journey
Confidential - This Referral Form is designed for educators, counselors, probation officers, or other professionals to refer youth to the program. This form ensures all necessary information is collected to support the youth effectively. Please allow 5-8 business days for a staff member to contact the youth or family directly to set up services. 

Confidencial - Este formulario de referencia está diseñado para educadores, consejeros, oficiales de libertad condicional u otros profesionales para referir a los jóvenes al programa. Este formulario garantiza que se recopile toda la información necesaria para apoyar a los jóvenes de manera efectiva. Por favor, espere de 5 a 8 días hábiles para que un miembro del personal se ponga en contacto directamente con los jóvenes o familiares para establecer los servicios.
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I. Referring Party Information/  Información de la parte de referencia
Name/ Nombre:
 *
Title/Role / Título/Rol:
Organization/School/Agency / Organización/Escuela/Agencia:
 *
Best Contact Phone Number/ Mejor número de teléfono de contacto:
Best Contact Email Address/ El mejor dirección de correo electrónico de contacto:
 *
II. Youth Information/ Información para jóvenes
Full Name/ Nombre completo:
 *
Preferred Name/Nickname/ Nombre/apodo preferido:
Date of Birth/ Fecha de nacimiento:
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender/ Género:
Clear selection
Primary Language(s)/ Idioma(s) primario(s):
Phone number (Youth)/ Número de teléfono (Youth): *
Is it safe to leave a message on this number?/ ¿Es seguro dejar un mensaje en este número? *
III. Parent/Guardian Information/ Información del padre/tutor: 
Name/ Nombre:
Phone Number/Número de teléfono:
Relationship to Youth/ Relación con la juventud:
IV. Referral Details/ Detalles de referencia
Reason for Referral: (Check all that apply)/ Motivo de la referencia: (Marque todo lo que corresponda)
 *
Required
Brief Description of Concerns or Situation/Breve descripción de las preocupaciones o la situación:
Has the youth expressed interest in joining the program/ ¿Los jóvenes han expresado interés en unirse al programa?
Clear selection
Are there safety concerns we should be aware of?/ ¿Hay algún problema de seguridad que debamos tener en cuenta?
Clear selection
If you marked "yes" to safety concerns we should be aware of, please explain briefly. / Si marcó "sí" a las preocupaciones de seguridad que debemos conocer, por favor explique brevemente.
V. Goals for the Youth/ Objetivos para los jóvenes
What do you hope the youth gain from this program?/ ¿Qué esperas que los jóvenes obtengan de este programa?
VI. Additional Information/ Información adicional
Current Involvement: (Check all that apply)/ Participación actual: (Marque todo lo que corresponda)
Is the youth currently incarcerated or under house arrest?/ ¿Está el joven actualmente encarcelado o bajo arresto domiciliario? *
If you answered yes to the previous question, please provide the state-issued number. / Si respondió afirmativamente a la pregunta anterior, proporcione el número emitido por el estado.
Other Notes or Recommendations/ Otras notas o recomendaciones:
VII. Consent/ Consentimiento
Has the parent/guardian been informed about this referral?/ ¿Se ha informado al padre/tutor sobre esta referencia?
 *
If the parent/guardian has not been informed, please explain why./ Si el padre/tutor no ha sido informado, por favor explique por qué.
Next steps / Próximos pasos
A program staff member will review the referral and contact the referring party or the family to begin the intake process. The process can take up to 5-8 business days.

Un miembro del personal del programa revisará la referencia y se pondrá en contacto con la parte remitente o con la familia para comenzar el proceso de admisión. El proceso puede tardar entre 5 y 8 días hábiles.
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