Форма для учасника проекту “Інші” - фізична реабілітація

Привіт! На зв’язку команда “Інші”. Фізична реабілітація, одна із перших ланок відновлення гідного повноцінного життя. Аби отримати допомогу фізичного терапевта заповнюйте форму нижче. 

*Питання у анкеті, щодо травми стосуються поточної травми, яка турбує в даний момент.

  • У разі виникнення запитань звертайся за номером: 098-38-47-45-1
  • Або ж пиши Нам на електронну скриньку: othersukraine@gmail.com


Sign in to Google to save your progress. Learn more
ПІП? *
Дата народження? *
Контактний телефон?

 *
Електронна адреса? *
Що вас турбує? Опишіть свою проблему.

 *
Чи зверталися до лікаря щодо проблеми, яка турбує в даний момент?
 *
Чи проходити попередні обстеження, якщо так, то які та де?
 *
Чи був поставлений діагноз, якщо так, то який?
*
Чи були оперативні втручання, якщо так, то які?
 *
Чи наявні у вас наявні супутні захворювання, якщо так, то які?
 *
Чи доводилося вам працювати із фізичним терапевтом раніше?
 *
Звідки про нас дізналися?
 *
Заповнюючи цю форму, ти погоджуєшся на обробку Своїх персональних даних?
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms