JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PENDAFTARAN PMB SMP PURI ARTHA TA. 2026/2027
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
A. NOMOR PENDAFTARAN
Nomor Pendaftar
*
Your answer
Nomor Kartu Keluarga
*
Your answer
NIK Murid
*
Your answer
Nama Lengkap Murid
*
Your answer
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir Murid
*
Your answer
Tanggal Lahir Murid
*
MM
/
DD
/
YYYY
Anak Ke-
*
Your answer
Jumlah Saudara
*
Your answer
Jarak Rumah ke Sekolah
*
< 1 km
1 km - 3 km
3 km - 5 km
5 km - 10 km
> 10 km
Transportasi yang digunakan
*
Jalan Kaki
Sepeda
Sepeda Motor
Mobil Pribadi
Antar Jemput
Angkutan Umum
Other:
Agama
*
Islam
Kristen
Khatolik
Budha
Hindu
Konghucu
Alamat Lengkap
Provinsi
*
Your answer
Kabupaten/Kota
*
Your answer
Kecamatan
*
Your answer
Desa/Kelurahan
*
Your answer
RT/RW
*
Your answer
Jalan/Blok/Nomor Rumah
*
Your answer
Asal Sekolah
*
Your answer
Alamat Asal Sekolah
*
Your answer
Ayah
NIK Ayah
*
Your answer
Nama Lengkap Ayah
*
Your answer
Tempat Lahir Ayah
Your answer
Tanggal Lahir Ayah
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor Telpon/Whatsapp Ayah
*
Your answer
Pendidikan Terakhir Ayah
*
Doktor (S3)
Magister (S2)
Sarjana / Diploma (S1/D4)
Ahli Madya (D3)
SMA/SMK
SMP
SD
Pekerjaan Ayah
*
BUMN (Peruri)
BUMN Lainnya
BUMD
Karyawan Swasta
TNI/Polri
ASN/PNS/P3K
Dosen/Guru
Dokter/Tenaga Medis
Pengusaha/Wiraswasta
Other:
Penghasilan Ayah
*
Rp. 0 - Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.000 - Rp. 5.000.000
Rp. 5.000.000 - Rp. 10.000.000
Rp. 10.000.000 - Rp. 15.000.000
> Rp. 15.000.000
Ibu
NIK Ibu
*
Your answer
Nama Lengkap Ibu
*
Your answer
Tempat Lahir Ibu
Your answer
Tanggal Lahir Ibu
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor Telpon/Whatsapp Ibu
*
Your answer
Pendidikan Terakhir Ibu
*
Doktor (S3)
Magister (S2)
Sarjana / Diploma (S1/D4)
Ahli Madya (D3)
SMA/SMK
SMP
SD
Pekerjaan Ibu
*
BUMN (Peruri)
BUMN Lainnya
BUMD
Karyawan Swasta
TNI/Polri
ASN/PNS/P3K
Dosen/Guru
Dokter/Tenaga Medis
Pengusaha/Wiraswasta
Other:
Penghasilan Ibu
*
Rp. 0 - Rp. 3.000.000
Rp. 3.000.000 - Rp. 5.000.000
Rp. 5.000.000 - Rp. 10.000.000
Rp. 10.000.000 - Rp. 15.000.000
> Rp. 15.000.000
FILE & BERKAS
Silakan simpan terlebih dahulu masing-masing file di google drive, selanjutnya salin link.
Link Foto Murid
*
Your answer
Link Scan/Foto KK Asli
*
Your answer
Link Scan/Foto KTP Kedua Orang Tua Asli
*
Your answer
Link Scan/Foto Akte Kelahiran Asli
*
Your answer
Link Bukti Pembayaran Formulir
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report