娜娜的健康詢問表
♥ 您好,我是Nina。
♥ 透過健康、有效的體重管理方法,以及教練的陪伴,我減去18公斤。

♥ 我將用我的經驗,幫助陪伴你達到瘦身目標!
♥ 請您填寫這份健康詢問表,我將儘快與您聯絡。
♥ 並為您設計一套專屬於您的體重管理計畫 ^_^

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♥【FB】https://www.facebook.com/nina.tseng

健康諮詢-個人資料提供同意書
♥1.本人向您蒐集之個人資料,目的在於進行業務相關工作,蒐集、處理及使用您的個人資料是受到個人資料保護法及相關法令之規範。

♥2.本次蒐集之個人資料如問卷內文所列,包含姓名、所在縣市、聯絡電話、email等得以直接或間接識別個人之相關資訊。期限自取得起始日至特定目的的終止日為止,並遵守個人資料保護法之規定妥善保護您的個人資訊。

♥3.您同意本人因業務所需,以您所提供的個人資料確認您的身份,與您進行聯絡。

♥4.您可依個人資料保護法,就您的個人資料向本人請求:查詢或閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集、處理及利用、請求刪除。但因本人執行業務所必需者及受其他法律所規範者,本人得拒絕之。

♥5.本同意書如有未盡事宜,依個人資料保護法或其他相關法規之規定辦理。

♥6.您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求,並具有書面同意本人蒐集,處理及使用您的個人資料之效果。

我已詳閱本同意書,暸解並同意受同意書之拘束(請勾選) *
基本資料
姓名
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行動電話
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居住城市
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確認需求與動機
1.年齡
Your answer
身高
Your answer
體重
Your answer
體脂肪
Your answer
工作
Your answer
性別
Your answer
2.你是認真的想要(減重、增重、保健)嗎?
Your answer
3.想(增、減)幾公斤?(回答~減重10公斤、增重5公斤);全身(胖、瘦)還是局部胖?你的目標體型是?體脂肪多少?(從下圖選)
Your answer
4.你為什麼會變(胖、瘦~或是不健康)?
Your answer
5.你以前試過什麼方法?為什麼沒效?
Your answer
6.為什麼這次想要改變?有沒有非改變不可的理由?
Your answer
7.如果是1-10分,你的決心動力有幾分?(例:5分代表可有可無)
Your answer
健康上的問題
1.會不會便秘?有沒有天天排便?
Your answer
2.有沒有喝水的習慣?一天大概喝多少水?有沒有到2000cc?
Your answer
3.口味重不重?會不會重鹹重辣?
Your answer
4.有沒有服用類固醇以及慢性病的要、避孕藥、內分泌失調⋯⋯其他藥物?
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5.有沒有熬夜?(過12點為熬夜!) 抽煙?喝酒?
Your answer
6.你的家人或朋友會不會反對你使用營養補充品?
Your answer
有沒有以下的健康狀況
◻️痛風 ◻️氣喘 ◻️便祕 ◻️頭痛 ◻️腸胃疾病 ◻️易拉肚子 ◻️失眠 ◻️水腫 ◻️易感冒 ◻️精神不濟 ◻️腰酸背痛 ◻️容易疲倦 ◻️心臟病 ◻️糖尿病 ◻️血壓高 ◻️血壓低 ◻️肝功能 ◻️甲狀腺 ◻️腎臟病 ◻️貧血 ◻️生理不準 ◻️青春痘 ◻️皮膚過敏 ◻️鼻子過敏
Your answer
每天三餐內容(包含飲料及水果)
早餐:
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午餐:
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晚餐:
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宵夜:
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零食或下午茶(類型及數量):
Your answer
習慣飲料(飲料即大約杯數):
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你可以接受每個月花費預算?
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