הסכם וויתור סודיות
לאישור החברה לשימוש במסמכים רפואיים ומדיניות רישיון קנאביס
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם פרטי *
שם משפחה *
ת.ז. *
אימייל *
טלפון *
שם המשנע + מס' ת.ז. (במידה וקיים משנע)
לצורך קבלת השירותים מחברת מדיקוואי, ע.מ. 313237679 (להלן “החברה”),
המציעה שירותי משרד הכוללים ליווי והכוונת מטופלים לקבלת רישיון לקנאביס רפואי.

וויתור סודיות

1. הנני מצהיר כי אני מודע לכך שאתבקש לספק פרטים אישיים, לרבות מידע רפואי שלי שעשוי לכלול בין היתר מידע על מצב בריאותי כיום ואף היסטוריה רפואית שלי, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקבלתי ו/או היסטוריית ביקורי הרופא בקופת החולים ו/או בכל מוסד אחר, לרבות פרטים בדבר היסטוריית דו"ח ניפוק התרופות שלי ו/או אישורים, מרשמים, הצהרות ומסמכים נוספים בקשר למידע האישי והרפואי הנ"ל (להלן "המידע הרפואי").

2. הנני מצהיר כי מסירת המידע נעשית מרצוני האישי והחופשי, לצורך קבלת השירותים הניתנים ע"י חברת "מדיקוואי". כמו כן לא חלה עליי חובה חוקית או אחרת למסור לחברה את המידע הרפואי שלי. עוד ידוע לי כי ללא מסירת המידע הרפואי או חלקו יתכן והחברה לא תוכל לספק לי את השירותים אותם אני מבקש. ידוע לי כי במידה ויהא חוסר במסמכים, יתכן ולא אקבל את השירות המלא לשביעות רצוני.

3. הנני מצהיר/ה כי ידוע וברור לי כי לצורך קבלת השירות, חברת "מדיקוואי" תהיה רשאית להעביר את המידע הרפואי שלי לגורם צד ג', ביניהם אחים ו/או אחיות מוסמכים, רופאים ובתי מרקחת הפועלים מולה בשיתוף פעולה. כמו כן, החברה תהיה רשאית לעשות שימוש חופשי ומלא במידע הרפואי לצורך שיפור מתן השירותים אותם היא מעניקה.

4. בהתאם לאמור לעיל (סעיף 3), אני החתום מטה, נותן בזה רשות והסכמה מלאה לחברת "מדיקוואי"  ו/או לעובדיכם ו/או ולצוותים הרפואיים הפועלים בשיתוף פעולה עמכם או בשליחותכם, לקבל ו/או לשמור ו/או להעביר את המידע הרפואי וכן כל מסמך אחר או נוסף בקשר למידע הרפואי שלי, והנני מוותר/ת בזאת ויתור מוחלט וסופי בנוגע לסודיות הרפואית שלי ו/או על כל טענה, דרישה ו/או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה ו/או כל דין אחר לעניין סודיות רפואית ו/או בכלל.

5. הנני מסכים/ה ומאפשר/ת לקבל דיוורים ו/או התראות ו/או כל מידע שיווקי כזה או אחר, מחברת "מדיקוואי" ומכל מי שקשור אליה בין במישרין בין בעקיפין. אין באפשרותי לטעון שום טענה ו/או תביעה כלשהי בנידון. אך יש באפשרותי לבקש להסיר את המספר שלי מרשימת התפוצה של חברת "מדיקוואי" והחברות המשתפות איתה פעולה.
קבלת השירות

6. הנני מבקש/ת בחתימה על טופס זה, לקבל את השירות אותו מעניקה חברת “מדיקוואי”. בחתימה על הסכם זה, הנני מאשר/ת להתחיל תהליך מול החברה בהתאם לבקשת הטיפול. קבלת השירות כוללת את הדרישות המלאות אשר יימסרו על ידי הנציג המטפל. הנני מקבל עלי את כלל הדרישות ובין היתר את התשלום לטיפול בתיק הרפואי ו/או בבקשה.

7. הנני מודע/ת לכך כי חברת "מדיקוואי", אינה מתחייבת על ההצלחה בהנפקת הרישיונות במסגרת השירותים אותה היא מעניקה. כמו כן, הנני מודע/ת לכך כי הצוות הרפואי איתם חברת “מדיקוואי” משתפת פעולה, כגון רופא מנפיק ו/או ממליץ, במידה ותופסק פעילותם מטעם משרד הבריאות, לא תהיה באפשרותי לטעון שום טענה כנגד החברה, ולא תהיה עילה לדרישות כלשהן כלפיי החברה, בשום אופן ובשום צורה. העבודה המשותפת מול צוות הרופאים השונים נעשית באופן עכשווי בלבד, ואין ביכולת חברת "מדיקוואי" לשאת ו/או לקחת אחריות על אופן התנהלות הרופאים.                    

8. הנני מודע/ת לכך כי חברת "מדיקוואי" אינה מתחייבת ואינה נושאת באחריות בנוגע לקבלת סוג הריכוז ו/או מינון אותו אבקש, והנני מודע/ת לכך כי הכל נתון לשיקול דעת הרופאים המטפלים בלבד ו/או מי מטעמם. הנני מצהיר/ה כי לא אוכל לטעון שום טענה כנגד חברת "מדיקוואי" ו/או כנגד מי מטעמם, לא לגבי סוג הריכוז ו/או המינון ו/או כל טענה אחרת בשום עניין.

9. הנני מודע/ת לכך שבמידת הצורך יידרש ממני להמציא מסמכים נוספים בהתאם לבקשות הרופא המנפיק ו/או הרופא הממליץ ו/או הנציג המטפל בתיק, על מנת שהתיק יאושר במלואו.

10. הנני מצהיר/ה ומודע/ת לכך שבמידה ותתקבל תשובה שלילית ו/או תתקבל דחייה ו/או תתקבל הערה בגינה לא ניתן להנפיק את הרישיון במסגרת השירות אותה מעניקה החברה, לא תהיה באפשרותי לקבלת החזרים כלשהם שחוייבתי בהם מטעם החברה, לרבות תשלום בגין שירותים נוספים ו/או המלצות מול הצוות הרפואי, אליהם הועברתי לטיפול כחלק מהתהליך, ו/או בגין עמלת העלאת תיק במידה ותהיה.

11. הנני מודע/ת לכך שלא אוכל לקבל מקור או העתק של סיכומי ביקור ו/או המלצות אשר נעשו מטעם החברה ו/או צוות הרופאים הקשורים לחברה באופן ישיר ו/או באופן עקיף.

12. הנני מודע/ת לכך שהתשלום מורכב מאגרת הנפקה לפי תעריף משרד הבריאות, והיתרה משולמת כתוספת על שירותי החברה. כמו כן, התשלום מתבצע באמצעות כרטיס אשראי ו/או העברה בנקאית ו/או במזומן.

13. הנני מצהיר/ה כי אני מודע/ת לזמנים עד לקבלת אישור והנפקת הרישיון מרגע העלאת התיק הרפואי והמסמכים לרופא המנפיק. הנני מודע/ת כי הזמן לקבלת מידע אודות קבלת השירות, נעה בין 2-21 ימי עסקים, וגם לאחר שאקבל עדכון מחברת "מדיקוואי" בגין השירות אותו אני מבקש/ת, הנני מודע כי יתכן ולא אקבל אישור לקבלת הרישיון ו/או השירות.

14. הנני מצהיר/ה כי אני מוותר/ת על הסודיות הרפואיות שלי עבור סיוע בהתחברות לתיק הרפואי שלי בקופת החולים ו/או חומרים מסווגים אחרים, לטובת חברת “מדיקוואי” על מנת לקבל את השירות הנ”ל לצורך הוצאת המסמכים הרלוונטים לביצוע בקשת השירות אותו אני מבקש/ת. כמו כן הנני מאשר/ת לחברת "מדיקוואי" ומי מטעמיה, להזדהות בשמי ובפרטיי המלאים מול הרופא ו/או מזכירות המרפאה. ואף בעת הצורך לפתוח מייל עבורי להתנהלות מול הרופא ו/או מזכירות המרפאה.

15. הנני מצהיר/ה ומאשר/ת כי אני מקבל/ת את הטיפול המלא בתיק הרפואי שלי, על סמך הידע של הנציג המטפל מטעם חברת "מדיקוואי". הנני מקבל/ת את כלל הדרישות המוצעות עבורי על מנת לקדם את הטיפול בשירות אותו אני מבקש, לרבות קבלת סיכומי המלצות רופאיםעבורם אשלם ללא כל קשר לתשלום המלא של השירות הכולל את אגרת ההנפקה. הנני מודע/ת לכך שבמידה ולא יאושר השירות אותו אני מבקש/ת, לא אוכל לקבל החזר מכל סוג כלשהו, ואין באפשרותי לבטל את התשלום בגין המלצות ו/או ביקור טלפוני ו/או כל מה שהוצע בפניי. כמו כן, לא אוכל לערער ו/או לתבוע ו/או להתלונן כלפי חברת "מדיקוואי" או מי מטעמה.

16. הנני מודע/ת לכך שהרישיון שיונפק, יבוצע ע"י רופא פרטי המוסמך לכך מטעם משרד הבריאות. ואין כל אפשרות לקבל אינפורמציה מהיק"ר (יחידה לקנאביס רפואי) בגין הרישיון שיונפק. כמו כן, הנני מודע/ת לכך שעלי לשמור על הרישיון והמרשמים שישלחו אלי ברשת המדיה "Whatsapp" ו/או במייל. במידה ויעלם לי הרישיון ו/או המרשמים של הקנאביס, לא תהיה באפשרותי לבקש ו/או לטעון שום טענה כנגד חברת "מדיקוואי" בנושא זה וכל המשתמע בכך. השמירה על הרישיון והמרשמים הם באחריותי בלבד.

17. הנני מצהיר/ה, מודע/ת ומבין/ה שהרופא שיירשם בסעיף 9 ברישיון הקנאביס, יבצע על השימוש שלי בקנאביס פיקוח ומעקב, ויש ביכולתו ובסמכותו אפשרות לבטל את הרישיון מטעמו על פי שיקול דעתו בלבד, וכן הנני מודע כי במידה ומכל אפשרות הרישיון יבוטל ע"י כל גורם סמכותי אחר לרבות היק"ר (יחידה לקנאביס רפואי), ו/או רופא מנהל הרשאי לנפק רישיונות קנאביס, לא תהיה באפשרותי לטעון שום טענה כנגד חברת "מדיקוואי". כמו כן, אני מודע לכך שלחברת “מדיקוואי” לא תהיה אפשרות להתערב בנושא זה, והחברה מסירה אחריות מלאה על כך, ועל כל תקלה ו/או ביטול שיכולים להתרחש מכל סיבה אפשרית.

18. אני מצהיר/ה ומודע/ת לכך שחברת "מדיקוואי" הינה חברה פרטית, ולא ניתן לקבל החזרים כלשהם בגין הנפקת רישיונות ו/או רכישת קנאביס. כמו כן, לא ניתן לקבל מכתבי סיכום מהרופאים המנפיקים ו/או הממליצים על השימוש בקנאביס.

19. אני יודע/ת כי ההמלצה לטיפול בקנאביס רפואי תינתן בהתאם לנוהל 106 של משרד הבריאות, בהתאם למצבי ולהיסטוריה רפואית שלי בהתאם לטיפולים שאקבל ובהתייחסות לתופעות הלוואי האפשריות ולהתוויות הנגד, ולהשפעות גומלין בין התרופות שאני נוטל/ת ובין הטיפול בקנאביס, זאת לאחר שהתייעצתי וקיבלתי אישור מהרופא המטפל הממליץ על השימוש בקנביס

20. אני מתחייב/ת להמשיך במעקב רפואי מסודר על ידי הרופא המטפל שלי, ולעדכן את חברת "מדיקוואי" על ידי מכתב מרופא זה בכל חידוש ו/או עדכון הרישיון

21. אני מתחייב/ת לעדכן את חברת "מדיקוואי" במידה ואני מחזיק ו/או אחזיק ברישיון לנשיאת נשק ו/או ברישיון נהיגה מקצועי כגון (נהג הסעות, מוניות, אוטובוסים, משאיות, רישיון טיס, נהג קטר ועוד).

22. אני מודע/ת לאפשרות שהרופא הממליץ יכול לדווח למרב"ד ולמשרד הפנים על השימוש בקנאביס לבעלי רישיונות נהיגה, החזקת נשק או הפעלה של כלים כבדים. לא תהיה באפשרותי להתלונן בפני החברה על כך בשום אופן.

23. אני נותן/ת את הסכמתי שכל גורם רפואי שיידרש על ידי משרד הבריאות, יעביר למנהל לפי פקודת הסמים המסוכנים ולפועלים מטעמו ובכלל זה צוות היחידה לקנאביס רפואי במשרד הבריאות (היק"ר) כל מידע רלוונטי לבקשה אודותיי המצוי ברשותם כולל מידע על אשפוזים פסיכיאטריים שעברתי ככל שהיו.

24. אני מבין/ה כי חברת "מדיקוואי" אינה אחראית על טיב ואספקת הקנאביס, אלא משרד הבריאות. אני מבין/ה ומסכים/ה כי חברת "מדיקואי" לא יחדשו רישיון במידה והרופא המטפל לא ימליץ על המשך הטיפול בצורה מפורשת לפי הוראות הנציג המטפל בתיק. במקרה כזה יהיה באחריותי למצוא רופא מטפל שיכתוב המלצה עבור חידוש הרישיון.

25. אני מבין/ה כי כל הפרה של תנאי הרישיון, כמו חוסר עמידה במעקבים ובהבאת האישורים הרלוונטיים ועוד, הם סיבה להפסקת חידוש הרישיון

26. אני מצהיר/ה כי במידה וארצה להוסיף משנע למוצר הקנאביס לאחר שכבר הונפק הרישיון על ידי חברת "מדיקוואי", אצטרך לבקש זאת, אך לא בהכרח שאקבל מענה בנושא. הנני מודע/ת לכך שבמידה והחברה לא תוכל לטפל בכך, אצטרך להמתין לטיפול הבא בחידוש הרישיון. לא אוכל לטעון שום טענה כנגד החברה במידה ולא יוכלו לטפל בבקשתי בנושא זה.

27. החולה / משפחתו / האפוטרופוס החוקי, מבין/ה כי המידע בספרות המקצועית לעניין הטיפול בקנאביס הינו מוגבל וקיים מחסור בידע מדעי מבוסס ראיות, וכן מצורף מידע אודות האפקט הצפוי וסיכוני הטיפול ובכלל זה הסיכון להחרפת המצב הקיים, לפי נוסח הנספחים: www.medicway.com/ques

28. אני מצהיר/ה כי במידה ואתחרט בכל שלב מרגע חתימה על הסכם זה והעלאת התיק לרופא על ידי הנציג המטפל, אחוייב בעלות ההשקעה והטיפול בתיק, אך לא פחות מ-500 ש"ח מהתשלום המלא. במידה והרישיון ו/או המרשמים יונפקו, אני מתחייב/ת לשלם את המחיר המלא לחברת "מדיקוואי". סירוב תשלום יאפשר לחברה לבצע הגשת תביעה כנגדי.

התחייבות המטופל ו/או מבקש השירות: *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy