Permohonan Pinjaman Kerusi Roda HoSZA

Perkhidmatan Pinjaman Kerusi Roda merupakan satu inisiatif  HoSZA dalam membantu pelanggan/pesakit yang sedang menerima rawatan dan memerlukan perkhidmatan Pinjaman Kerusi Roda SECARA SEMENTARA ATAU HARIAN.

Permohonan boleh dilakukan di Kaunter Khidmat Pelanggan, Lobi Utama HoSZA.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TATACARA PENGGUNAAN PERKHIDMATAN KERUSI RODA: 

  • Kerusi roda hanya dibenarkan untuk kegunaan di dalam kawasan HPUniSZA. Pelanggan/pesakit TIDAK DIBENARKAN untuk membawa pulang atau membawa keluar kerusi roda dari kawasan HoSZA.
  • Pelanggan/pesakit perlu menyerahkan dokumen pengenalan diri pada petugas kaunter untuk meminjam kerusi roda.
  • Waris atau penjaga perlu bertanggungjawab ke atas pelanggan/pesakit sekiranya berlaku kemalangan semasa menggunakan kerusi roda.
  • Pelanggan/pesakit yang datang tanpa ditemani oleh waris atau penjaga akan dibantu oleh kakitangan (Kaunter Khidmat Pelanggan) Lobi Utama, HoSZA untuk dibawa ke klinik pakar/wad atau Pusat Jagaan Harian.
  • Pelanggan/pesakit dikehendaki memulangkan semula di Kaunter Khidmat Pelanggan sebelum jam 4.30petang.  
  • Sekiranya pelanggan/pesakit tidak dapat memulangkan sebelum jam 4.30petang, sila maklumkan kepada kepada kakitangan Kaunter Khidmat Pelanggan dengan kadar segara di talian 09-665 5555. 

                                                                                    

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Pesakit *
No.Kad Pengenalan Pesakit (Baru/Lama) *
No. Telefon Pesakit  *
Nama Waris/Penjaga *
No.Kad Pengenalan Waris/Penjaga (Baru/Lama) *
No.Telefon Waris/Penjaga *
Nyatakan lokasi penggunaan kerusi roda (sekitar kawasan HoSZA SAHAJA)
contoh: Wad Perubatan (Lelaki)
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universiti Sultan Zainal Abidin.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms