ใบสมัครสมาชิกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย
กรุณากรอกข้อมูลดังต่อไปนี้ เพื่อพิจารณาอนุมัติโดยนายกสมาคมฯ อีกครั้ง
อ่าน "ข้อบังคับสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย" : http://www.thaiaidssociety.org/index.php?option=com_content&view=article&id=98&Itemid=96
Sign in to Google to save your progress. Learn more
กรุณาเลือกจากรายการต่อไปนี้ *
โปรดระบุรายละเอียด
โปรดระบุ "สาขาวิชา" ที่ท่านเชียวชาญ หรือ โปรดระบุอาชีพของท่าน กรณีที่ไม่อยู่ในรายการให้เลือกข้างต้น
คำนำหน้า *
ชื่อ (ภาษาไทย)
*
นามสกุล (ภาษาไทย) *
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม เลขที่
*
ถ้าไม่มีกรุณากรอก 00000
วัน/เดือน/ปีเกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
ที่อยู่ปัจจุบัน (สามารถติดต่อและส่งเอกสารถึงได้)
*
กรุณาระบุรายละเอียด ได้แก่ บ้านเลขที่ ซอย ถนน ตำบล/แขวง  อำเภอ/เขต จังหวัด และ รหัสไปรษณีย์ ให้ครบถ้วน
สถานที่ทำงาน 
กรุณาระบุสถานที่ทำงานปัจจุบัน ได้แก่ ชื่อหน่วยงาน เลขที่ ซอย ถนน ตำบล/แขวง  อำเภอ/เขต จังหวัด และ รหัสไปรษณีย์ ให้ครบถ้วน
ท่านต้องการให้จัดส่งข่าวสารของสมาคมฯ  (ถ้ามี) ไปที่ *
อีเมล *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
Line ID
กรุณาอ่านทบทวนข้อมูลของท่าน ก่อนยืนยันใบสมัคร
*
ข้าพเจ้าขอสมัครเป็น "สมาชิกสามัญ" ของสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย  โดยข้าพเจ้าจะปฏิบัติตามกฎข้อบังคับของสมาคม ฯ อย่างเคร่งครัด  และจะช่วยเหลือ สนับสนุนกิจกรรมของสมาคม ฯ  ให้สำเร็จลุล่วงด้วยดี ข้าพเจ้ารับทราบว่าในช่วงแรกของการเป็นสมาชิก ข้าพเจ้าจะไม่ต้องชำระค่าบำรุงสมาคมแต่อย่างใด แต่อาจจะมีการเก็บค่าสมาชิกในอนาคต ซึ่งสมาคม ฯ จะแจ้งให้ทราบต่อไป
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy