Wpływ choroby na jakość życia osób dotkniętych zespołem Tourette'a
Szanowni Państwo,

Jestem studentką studiów II-go stopnia na kierunku pielęgniarstwo w Wyższej Szkoły Planowania Strategicznego w Dąbrowie Górniczej.
Zwracam się do Państwa z prośbą o wypełnienie ankiety, która będzie dla mnie źródłem danych do badań, które przedstawię w pracy magisterskiej pt. Wpływ choroby na jakość życia osób dotkniętych zespołem Tourette'a.
Ankieta jest dobrowolna i anonimowa. Bardzo dziękuję za poświęcony czas na wypełnienie ankiety i pomoc w badaniach.
1. Wiek *
2. Płeć *
3. Wykształcenie *
4. Statut zawodowy *
5. Rodzaj wykonywanej pracy (jeżeli dotyczy):
Clear selection
6. Stan cywilny *
7. Miejsce zamieszkania *
8. Jak dawno zdiagnozowano u Pana/Pani zespół Tourette'a? *
9. Czy przed zdiagnozowaniem zespół Tourette'a zdiagnozowano u Pana/Pani zespół tików? *
10. W jakim wieku wystąpiły u Pana/Pani pierwsze objawy choroby? *
11. Kto zdiagnozował chorobę? *
12. Czy w dzieciństwie chorował Pan/Pani na infekcję paciorkowcową? *
13. Czy występują u Pana/Pani zaburzenia polegające na wykrzykiwaniu treści obscenicznych ( koprolalia )? *
14. Czy występuje u Pana/Pani, któreś z zaburzeń współistniejących? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) *
Required
15. Czy uważa Pan/Pani, że objawy choroby utrudniały Panu/Pani w wieku szkolnych proces uczenia się? *
16. Czy uważa Pan/Pani, że objawy choroby utrudniały Panu/Pani w wieku szkolnych adaptację w środowisku rówieśniczym? *
17. Czy zdarzyło się, że z powodu objawów choroby był Pan / była Pani obiektem kpin i złośliwości ze strony rówieśników w szkole? *
18. Czy zdarzyło się w Pana/Pani dorosłym życiu, że z powodu objawów choroby był Pan / była Pani obiektem kpin i złośliwości ze strony innych ludzi? *
19. Czy uważa Pan/Pani, że objawy choroby utrudniały lub utrudniają Panu/Pani znalezienie pracy? *
20. Czy uważa Pan/Pani, że objawy choroby utrudniały lub utrudniają Panu/Pani wykonywanie obowiązków służbowych? *
21. Czy uważa Pan/Pani, że objawy choroby utrudniały lub utrudniają Panu/Pani nawiązywanie relacji międzyludzkich? *
22. Czy uważa Pan/Pani, że objawy choroby utrudniały lub utrudniają Panu/Pani znalezienie partnera/partnerki? *
23. Czy uważa Pan/Pani, że objawy choroby mają lub miały negatywny wpływ na Pana/Pani relacje z rodziną? *
24. Czy uważa Pan/Pani, że objawy choroby utrudniają lub mogłyby utrudniać Panu/Pani samodzielne prowadzenie gospodarstwa domowego? *
25. Czy uważa Pan/Pani, że choroba w jakiś sposób negatywnie wpływa na Pana/Pani sprawność fizyczną? *
26. Czy uważa Pan/Pani, że objawy choroby utrudniały lub utrudniają Panu/Pani uprawianie sportu? *
27. Czy uważa Pan/Pani, że objawy choroby wpływają na jakość Pana/Pani życia w wymiarze psychologicznym, społecznym i zdrowotnym? (proszę postawić krzyżyk w odpowiedniej rubryce) *
tak
nie
W wymiarze psychologcznym
W wymiarze społecznym
W wymiarze zdrowotnym
28. Czy uważa Pan/Pani, że choroba wpływa lub wpływała negatywnie na Pana/Pani samoocenę? *
29. Czy jest Pan/Pani członkiem grupy wsparcia / stowarzyszenia dla osób z zespołem Tourette'a? *
30. Do jakich grup wsparcia / stowarzyszeń Pan / Pani należy? (jeżeli dotyczy)
31. Czy znajduje się Pan/Pani pod stałą opieką specjalisty? *
32. Pod opieką jakiego specjalisty Pan / Pani się znajduje? (jeżeli dotyczy)
33. Jaką formę leczenia stosuje Pan/Pani w celu niwelowania objawów choroby? *
Required
34. Czy uważa Pani/Pani, że stosowana terapia łagodzi objawy choroby, a tym samy ułatwia Pani/Panu funkcjonowanie w życiu codziennym? *
35. Czy uważa Pani/Pani, że wiedza społeczeństwa na temat zespołu Tourette'a jest wystarczająca? *
36. Czy uważa Pani/Pani, że zwiększenie wiedzy społeczeństwa na temat zespołu Tourette'a wpłynęłoby na poprawę jakości życia osób cierpiących na to schorzenie? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy