Form Kritik & Saran Online Puskesmas Tegalrejo
Form ini merupakan masukan bagi puskesmas dari sumber pelanggan, pasien, ataupun petugas sendiri. Nantinya akan dibahas oleh manajemen mutu puskesmas. Keluhan bisa berisi mengenai
1. Kritik Pelayanan
2. Usulan / Saran Bagi Puskesmas
3. Masukan Program
4. dll
MASUKAN DARI ANDA MEMBANTU KAMI MENJADI LEBIH BAIK
Tanggal *
isi tanggal anda menirimkan saran / masukan
MM
/
DD
/
YYYY
Sumber Masukan
Jenis Sumber Masukan
Nama Identitas (*Boleh tidak diisi)
Nama identitas pemberi saran, jika masukan anda bersifat pribadi boleh anda kosongi
Your answer
Isi Kritik / Saran / Masukan *
Tulis masukan anda untuk kemajuan kami disini,
Your answer
Rencana Tindak Lanjut (*Diisi Petugas)
Untuk Form Ini Akan Diisi Oleh petugas setelah dilakukan analisa, Tidak Perlu Anda Isi
Your answer
Tindak Lanjut Masukan (*Diisi Petugas)
Untuk Form Ini Akan Diisi Oleh petugas, Tidak Perlu Anda Isi
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service