očkování COVID-19 Ordinace Mucha
Vyplňte pouze v případě, že máte zájem o očkování proti COVID-19
POZOR! nenahrazuje registraci v centrálním registru očkování - slouží pro nás, abychom věděli, kteří klienti naší ordinace mají o očkování zájem.
příjmení *
jméno *
ročník narození *
Prodělal(a) jste onemocnění COVID-19 v posledních 90ti dnech? *
vaše telefonní číslo *
váš email (nepovinné)
Léčíte se s některým z těchto onemocnění?
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy