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アロマスプレーワークショップ予約フォーム
こちらは秋葉原内科saveクリニックのアロマスプレーワークショップの予約フォームです。
精油（エッセンシャルオイル）を用いて、アロマグッズ（アロマスプレー）を作ります。
精油が持つ植物由来の成分は、心身にもよい影響があると言われています。
お悩みに合わせて精油を選んでいただき、出来上がったものは、日々の癒しアイテムとしてお使いいただけます。
【参加費について】
材料費込みで 2500円 参加費として頂戴しております。
ご体調や持病、アレルギーの有無によって使用できない精油もございますので、あらかじめフォームへ記入をお願いいたします。
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お好きな香りがありましたら教えてください。
柑橘系（スイートオレンジ、ベルガモットなど）
フローラル系（ローズ、ラベンダーなど）
ハーブ系（ペパーミント、レモングラスなど）
樹木系（サンダルウッド、フランキンセンスなど）
エキゾチック系（イランイラン、ジャスミンなど）
Other:
（女性の方へ）ご妊娠中ですか？
アロマの香りによっては妊娠期に悪影響を及ぼす場合がございます。安全確保のため、ご回答をお願いいたします。
はい、妊娠中です。
いいえ、妊娠中ではありません。
Clear selection
アレルギー、持病をお持ちの場合はご記入ください。
*
特にお持ちでない場合はその他に「なし」とご記入ください。
また、持病をお持ちの場合は現在の治療状況（内服・通院の有無など）を教えてください。
Your answer
アルコールでかぶれたことがありますか？
*
アロマスプレー作成の際にエタノールを使用いたします。
※アルコールNGの方用にエタノールを使用しないアロマスプレーも作成可能です。
はい、あります。
いいえ、ありません。
お困りごとについて教えてください。
*
眠れない
集中力が続かない
不安が強い
安定感が欲しい
頭痛がある
Other:
Required
ご予約枠は火曜日・金曜日の
16時半、17時、17時半、
または
20時（金曜のみ）
とさせていただいております。
上記時間帯の中で、ご都合の良い日程をご記入ください。（可能であれば複数候補日をご記入いただけますと幸いです）
*
※ワークショップの時間は1時間～2時間程度です。人数によって時間は変動致しますので、何卒ご了承いただけますと幸いです。
Your answer
ワークショップの日程について
後日候補日をメールにてご案内差し上げますので、よろしくお願いいたします。
※ご連絡は営業日（火曜日・金曜日16:30〜21:00、隔週土曜日13:00〜17:00）のみとさせていただいております。恐れ入りますが、お待ちいただけますと幸いです。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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