Mẫu khai báo y tế dành cho sinh viên Trường Đại học Sư phạm Thành phố Hồ Chí Minh (Sau Tết Tân Sửu 2021)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nhằm thực hiện công tác phòng, chống dịch COVID - 19, Trường Đại học Sư phạm Thành phố Hồ Chí Minh triển khai công tác khai báo y tế cho sinh viên sau Tết Tân Sửu năm 2021
Đề nghị sinh viên khai báo khách quan, trung thực, mọi thông tin của sinh viên sẽ được đảm bảo bí mật
Trân trọng cảm ơn./.

Họ và tên *

Mã số sinh viên *

Ngành học? *

Số điện thoại *

Địa chỉ email *

Địa chỉ thường trú? *

Trong vòng 14 ngày qua, anh chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều nơi) *

Trong vòng 14 ngày qua anh/chị có đến khu vực có dịch COVID - 19 sau đây không?

Hà Nội

Hải Dương

Gia Lai

Thành phố Hồ Chí Minh

Quảng Ninh

Bắc Giang

Hưng Yên

Bình Dương

Bắc Ninh

Điện Biên

Hà Giang

Hải Phòng

Hòa Bình

Không có

Other:

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với ? *

Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19

Người từ nước có bệnh COVID-19

Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)

Không có

Other:

Required

Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?

Sốt

Khó thở

Viêm phổi

Đau họng

Mệt mỏi

Không có

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of University of Education, Ho Chi Minh City.

Does this form look suspicious? Report

Forms