نموذج التسجيل في الخدمات الطبية المجانية والخصومات النقدية التي تقدمها الجمعية لمنسوبيها داخل مدينة الرياض بالتعاون مع عدد من الجهات الطبية
* Required
الاسم الرباعي
*
Your answer
رقم الهوية الوطنية :
*
Your answer
تاريخ الميلاد :
*
Your answer
الجنس :
*
ذكر
أنثى
نوع الإعاقة :
*
Your answer
الخدمة التي تحتاجها :
*
كشف نظر + نظارة طبية بقيمة 400 ريال (مجانا)
كشف في عيادات العلاج الطبيعي
عيادة التغذية والسمنة
عيادات الأسنان
عيادات السمعيات
عيادات علاج اضطرابات التخاطب
عيادات علاج أمراض النظق
عيادات العقم والانجاب وأطفال الأنابيب للمتزوجين ( تخضع للشروط )
Required
رقم الجوال الخاص بك :
*
Your answer
عنوان السكن ( الحي ) حتى يتم تحويلك لأقرب جهة :
*
Your answer
إقرار
*
( أقر بصحة المعلومات المسجلة بالأعلى ) وسيتم التواصل معك هاتفياً من قبل مشرف البرامج الصحية وتزويدكم بخطاب الإحالة للجهة الطبية لإكمال اللازم ، وللاستفسار التواصل على هاتف 920009882 تحويلة 122 أوقات الدوام من الساعة 7.30 صباحا الى 2.30 ظهرا
البيانات صحيحة أعلاه
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms