نموذج التسجيل في الخدمات الطبية المجانية والخصومات النقدية التي تقدمها الجمعية لمنسوبيها داخل مدينة الرياض بالتعاون مع عدد من الجهات الطبية
الاسم الرباعي *
رقم الهوية الوطنية : *
تاريخ الميلاد : *
الجنس : *
نوع الإعاقة : *
الخدمة التي تحتاجها : *
Required
رقم الجوال الخاص بك : *
عنوان السكن ( الحي ) حتى يتم تحويلك لأقرب جهة : *
إقرار *
( أقر بصحة المعلومات المسجلة بالأعلى ) وسيتم التواصل معك هاتفياً من قبل مشرف البرامج الصحية وتزويدكم بخطاب الإحالة للجهة الطبية لإكمال اللازم ، وللاستفسار التواصل على هاتف 920009882 تحويلة 122 أوقات الدوام من الساعة 7.30 صباحا الى 2.30 ظهرا
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms